保留相关功能神经的改良乳腺癌根治术

[摘要]  目的  探讨改良乳腺癌根治术保留胸前神经及肋间臂神经的方法及临床意义。方法选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者87例，随机分为两组，A组52例，采用经胸大肌前入路清扫腋窝淋巴结，保留胸小肌、胸前神经及肋间神经。B组(对照组)35例，经胸大肌入路清扫腋窝淋巴结，切除胸小肌，切断肋间臂神经，观察随访两组术后情况。结果  术后重度胸大肌萎缩：A组，0例，B组28例(80％)，2组比较，差异有显著性(x²=61.34，P<0.01)。腋窝及患侧上肢感觉异常，A组3例(5.8％)，B组3l例(88.6％)，2组比较，差异有显著性(X²=62.24，P<0.01)。结论  保留胸前神经及肋间臂神经的改良乳腺癌根治术能够有效地防止胸大肌萎缩和患侧腋窝上肢感觉障碍的发生。
    [关键词]  乳腺肿瘤；乳房切除术，改良根治性；胸前神经；肋间臂神经
    自1998年我们针对乳腺癌改良根治术后胸大肌萎缩和患侧腋窝及上肢感觉障碍等并发症，开展了保留相关功能神经的乳腺癌改良根治术，取得了良好效果。
    临床资料
    一、一般资料
    选择我院在1998年1月至2001年6月期间收治的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌女性患者87例，年龄24-68岁，中位年龄48岁。随机分成两组：A组52例，经胸大肌入路清扫腋窝淋巴结，保留胸前及肋间臂神经；B组(对照组)35例，经胸大肌后清扫腋窝，切除胸小肌，切断胸内侧神经，不保护胸外侧神经，切断肋间臂神经。全组随访，最短18个月。
    二、观察指标设定
    (1)术后6、12、18个月用彩超测量胸大肌厚度，分别在胸骨旁、锁骨中线及腋前线进行测量，自身左右对照，锁骨中线患侧厚度≤2／3，≥1／3健侧胸肌厚度为轻度萎缩，<1／3健侧胸肌或无胸大肌回声为重度肌萎缩，以术后18个月为准。(2)术后出现患侧腋窝及上臂内、后侧明显疼痛、麻木及感觉迟钝等为感觉障碍。
    三、手术方法
    1．保留相关功能神经的乳腺癌改良根治术的手术要点：将腺体及脂肪组织、胸大肌表层筋膜切除至腋窝，不切断相联组织，于胸大肌内侧、平第2肋间水平沿肌束裂隙分开胸大肌，内达胸骨旁，外达肱骨结节(胸大肌外止点)，用吊带将下部胸大肌提起下拉，于胸大肌裂隙下喙锁筋膜内胸小肌内侧解剖胸外侧神经。胸外侧神经直径约2-3 mm，分布于胸大肌外侧。保护胸外侧神经后剪开喙锁饬膜，即可显露胸小肌、胸内侧神经，由臂丛内、外侧束发出2-5支，于喙突下2-4cm处进入胸小肌，经胸小肌达胸大肌或部分绕胸小肌达胸大肌，支配胸大肌内侧区域，断胸小肌前应识别此神经，并加以保护。保护后于胸小肌喙突止点切断胸小肌。妥善保护胸前神经，直视下清扫腋窝淋巴结和肋间淋巴结，然后将胸小肌断端缝于原位，间断缝合胸大肌。在清扫外侧腋窝时，于胸小肌外侧第2、3肋间可见下外走行的肋间臂神经，直径约2mm，多有2-3个分支，经3、4肋间横跨胸长神经向外进入腋窝及臂内后侧脂肪组织中，手术此处应解剖清除神经周围脂肪，将此神经全程显露再进行外侧腋窝淋巴清扫。有部分患者神经较细，分支较多，术中应细心查找并加以保护。
    2．对照组手术方法：经胸大肌后切除胸小肌，切断胸内侧神经，不保护胸外侧神经，清扫内侧腋窝淋巴结，清扫外侧淋巴结，切断肋间臂神经。余手术方法与胸前神经保留组相同。
    结果
    一、胸大肌萎缩情况
    A组：无重度胸大肌萎缩，轻度萎缩16例(30.8％)；B组：重度萎缩28例(80％)，轻度7例(20％)。两组重度胸大肌萎缩情况比较，差异有显著意义(X²=61.34，P<0.01)。
    二、腋窝及上臂内侧感觉障碍情况
    A组：感觉障碍3例(5.8％)；B组：感觉障碍31例(88.6％)。经X²检验，A、B两组比较，差异有显著意义(X²=62.24，P<0.01)。
    讨论
    改良乳腺癌根治术的目的是在保证根治效果的同时尽可能地减少手术造成患者局部美观和功能方面的损害，但常规乳腺癌简化根治术，由于对相关神经解剖和功能认识不够，在手术中有意或无意地损伤了胸前或肋间臂神经，造成大部分患者术后已保留的胸大肌萎缩和患侧腋窝及上肢感觉异常，进而胸臂部变形，患侧上肢功能减退，达不到局部保持外形和功能的目的。
    通过对胸前神经的保护，可有效地防止胸大肌萎缩，从而保护胸部美观和预防上肢感觉障碍^[1，2]。经胸大肌入路可较好地显露腋窝结构，不仅有利于胸内、外侧神经等胸前神经(PN)的解剖保护，而且有利于直视下清除腋窝淋巴结。在传统改良根治术中，不切除胸小肌很难彻底清除内侧腋窝淋巴结。切除胸小肌必然会造成穿过胸小肌达胸大肌的胸内侧神经损伤，同时经胸大肌后路清扫淋巴结也会造成胸外侧神经的损伤，在随访中证实了胸前神经的重要性。A组即PN保留组，无重度胸大肌萎缩，在彩超下可看到保留良好的胸大小肌回声。而B组80％出现重度胸大肌萎缩，在部分重度萎缩患者中，B超下已找不到胸大肌的回声。在PN保留组应有部分患者胸大肌轻度萎缩，主要原因是部分神经分支及相关血管损伤，部分患者术后患侧上肢运动较少也是肌萎缩的原因之一。
    通过保留第2肋间壁神经，可有效地预防患侧腋窝及内后侧上臂感觉障碍。1989年Vecht等^[3]报道7例因腋淋巴清扫出现腋窝上肢及肩部的疼痛，并证实此疼痛为肋间神经(IBN)支配区，认为此疼痛不是水肿、炎症所致，而是神经性疼痛，并称为腋窝清扫后疼痛综合征。Paredes等^[4]对208例患者对照观察，认为保留IBN可有效减少术后腋窝、上臂内侧区感觉障碍的发生。本组保留IBN 52例患者，仅有3例(5.8％)术后出现感觉异常，而对照组感觉异常达88.6％。此结果中有少数保留神经后，出现IBN支配区感觉障碍，可能与神经分支损伤有关或由于术后局部瘢痕及炎症所致。而神经未保留组仍有少部分患者无明显患肢的感觉异常，可能与神经变异和患者自我感觉敏感性不同有关。Bratschi和Haller^[5]在常规简化根治术10l例患者中47.5％出现IBN支配区的感觉障碍，说明常规简化根治术会造成约一半的患者IDN损伤。因此术中解剖保护IBN，对预防术后患侧腋窝及上肢感觉障碍是必要的。
    经胸大肌入路清门腋窝淋巴结，保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良根治术能够有效预防术后胸大肌萎缩和患侧腋窝、上肢感觉障碍发生，提高术后患者的生存质量。