婴幼儿分泌性中耳炎的防治

    分泌性中耳炎是指不伴有耳内急性感染症状和体征的中耳积液[1]。分泌性中耳炎在婴儿中有很高的发病率，是婴幼儿最常见的疾病之一。有 50%以上的婴儿会在生命的第一年内患分泌性中耳炎[1, 2, 3, 4]。其中大部分患者会在3个月内自愈，但有30%－40%的患者呈复发性病程，5%－10%的发作持续一年或一年以上[4]。我国虽无大宗病例的精确统计资料，在婴幼儿临床听力诊断过程中发现，在听力筛查未通过的婴幼儿中确有一定比例患者是由中耳炎所致。

　由于婴幼儿处于重要的发育阶段，OME可能影响儿童的听力、言语、语言、平衡功能、智力、情感发育.如果早期发现，正确处理可以治愈，听力损失可以恢复。因此，我们对婴幼儿分泌性中耳炎应给予重视。

　为什么婴幼儿分泌性中耳炎发病率如此高呢？这和婴幼儿中耳发育和解剖特点有很大关系。中耳腔和下列有关结构间进行气体交换，维持中耳腔内压力变化的平衡：经鼓膜与周围环境，经圆窗膜和内耳，经中耳裂黏膜和血液，经咽鼓管和鼻咽部。婴幼儿咽鼓管短且粗，咽口和鼓口几乎水平，引流作用差，防御功能弱。另外，婴幼儿的中耳黏膜纤毛清除系统也未完全发育成熟，这些因素使婴幼儿容易患中耳炎。

　除了上面提到的发育和解剖特点之外，还有先天的、遗传的、酶的异常、免疫缺陷、畸形、上呼吸道感染、呼吸道过敏、打鼾和急性中耳炎史等自身因素，以及幼儿园和日托、喂奶等护理不当，家庭经济状况、季节、气候以及被动吸烟等外界的诱因。近来的研究发现，幽门螺旋杆菌可能存在于一些OME病人的中耳渗液中，提示胃咽反流是分泌性中耳炎的危险因素。32 例儿童24小时PH值监测，提示儿童慢性咽鼓管功能紊乱与胃食道反流有关。

　诸多的因素引起咽鼓管功能障碍，甚至堵塞，影响中耳气体的交换，中耳腔氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH值下降，粘液腺体的分泌增加，出现了中耳渗液。这是婴幼儿中耳炎主要的病理改变。

　婴幼儿分泌性中耳炎会有哪些临床表现呢？

　分泌性中耳炎的临床症状主要为听力下降、轻微的耳痛、耳胀满感，但儿童常无主诉，较大的儿童可被老师或家长发现注意力不集中，学习成绩下降，呼喊不应等；婴幼儿则表现为对周围声音反应差、抓耳、易激惹和睡眠易醒等，但是婴幼儿的这些症状很难被家长察觉。Anteunis等进行了一项为期两年多的前瞻性研究，对家长发现婴儿中耳炎及其导致的听力损失的正确性进行了统计，结果显示大多数患分泌性中耳炎的婴儿都没有被家长发现。该研究提示临床医生不应该将家长的报告作为这一疾病的诊断和监测手段，也说明家长对孩子尚需更细心的呵护。

　发现孩子有上述表现该怎么办呢？即使带孩子到耳鼻喉科看医生。医生会做如下检查。#p#副标题#e#

　【耳镜检查】
　在大部分患分泌性中耳炎的成人和较大儿童，耳镜检查可以发现鼓膜的改变，包括内陷、色泽改变、鼓室内的液平、气泡等，但是在患分泌性中耳炎的婴儿中，能够观察到液平、气泡、色泽改变等表现的患者仅为0%-5%。与普通耳镜相比，鼓气耳镜对诊断分泌性中耳炎的敏感性和特异性更高。但是，对于年龄小于6个月的婴儿，其检查的准确性不尽如人意，还需用测试仪器检查。

　一种理想的评估中耳功能尤其婴儿中耳功能的方法应该是非侵入性的、快速的，同时具有高度敏感性和特异性。无疑，声导抗测试是儿童分泌性中耳炎的重要诊断方法，但是低频探测音鼓室声导纳测试对于婴儿特别是小于6个月的婴儿，其特异性和敏感性均不高，不能满足临床工作的需要，要做1000 Hz探测音鼓室声导抗测试。

　ABR测试是儿童听力诊断的重要手段，在患分泌性中耳炎的儿童中，ABR表现为I、V波潜伏期延长，而波间潜伏期不变，我们在临床实践中也观察到这种现象。Mendelson 等[7]的研究显示，在2到12岁的儿童中，只有62.5%的分泌性中耳炎患者出现了I波潜伏期延长的改变，提示该方法对于诊断分泌性中耳炎的敏感性不高。我们研究的结果是ABR与1000 Hz探测音鼓室导纳图的一致率为90.0%，虽然ABR潜伏期不是分泌性中耳炎最理想的诊断手段，但ABR是目前婴幼儿听力诊断的必用程序，分析其潜伏期并不增加病人额外的的检查程序和负担，我们认为还是能为儿童分泌性中耳炎的诊断提供有价值的资料的。如条件允许，同时作气、骨导ABR测试，也能为婴幼儿分泌性中耳炎的诊断提供有价值的资料。

　颞骨CT应是诊断儿童中耳病变的重要手段，虽然成本相对较高，必要时还要做CT检查。

　儿童尤其婴幼儿分泌性中耳炎由于缺乏主诉，加之如上所述的诸多不利因素，现在对这个人群的中耳炎主要根据临床症状和体征作出诊断。需作包括面部、口腔、耳镜、听力测试等检查。迄今，检测中耳液体的金标准依然是鼓膜穿刺，但因为其是入侵的、难为家长接受，还可能引起并发症，当诊断和治疗双重需要时考虑执行。

　分泌性中耳炎要和急性中耳炎鉴别；用鼓室图证实分泌性中耳炎的诊断。临床应监测分泌性中耳炎的侧别、持续时间，是否存在合并的症状和严重程度。临床医生要区别有言语、语言和学习问题的中耳炎儿童患者和其他中耳炎儿童患者，应敏捷地估计患儿听力、言语、语言和需要干预的情况。

　在婴幼儿中，中耳畸形、中耳腔内羊水和间叶组织尚未吸收等改变所导致的中耳传导功能障碍可以与分泌性中耳炎的临床表现相似，在诊断分泌性中耳炎时应注意鉴别。还应和分泌性中耳炎急性感染相鉴别。

　儿童分泌性中耳炎的另一个重要问题是采用什么处理策略。临床医师应以严密的观察处理尚无危险的儿童患者，从分泌物发生或诊断之日起，一直观察3个月。药物治疗方面国外学者抗组胺药和减充血剂对分泌性中耳炎是无效的，不推荐使用；抗生素和皮质类固醇没有长期效果，他们也不推荐使用。建议行听力和言语方面监测，对非危险期的分泌性中耳炎患儿每隔3到6个月复查一次，直到渗液完全消失，确定有意义的听力损害，或鼓膜、中耳结构的异常。当需要外科治疗时（病程持续3个月以上），首选鼓膜置管，有明显的指征（鼻堵，慢性腺样体炎）时，才做腺样体切除。不主张用扁桃体切除术或单独的鼓膜切开术治疗分泌性中耳炎。总之，没有指征时不推荐用抗生素、减充血剂、抗组胺药和类固醇等治疗儿童分泌性中耳炎。

　我们认为可行咽鼓管吹张，要为患儿提供良好的聆听环境（如父母和患儿周围的人适当提高声音耐心与患儿交流等），如病程较长，听力损失较重，为防影响言语发育，可短期使用助听装置。#p#分页标题#e#

　儿童分泌性中耳炎应该早诊断，早干预，要测试中耳疾病或积液表现的短时传导性听力损失，决定是否需要做中耳的医学处理，研究处理婴幼儿中耳炎的有效方法，特别是感音神经性听力损失儿童合并传导性听力损失的基本方针。确定随诊的程序和时间，并进行纵向研究以了解分泌性中耳对儿童发育的影响。

　OME对儿童发育的影响包括听力、言语、语言、平衡功能、智力、情感和学业等方面的影响。几项研究显示OME对儿童认知、语言、言语和心理发育有不利影响。首先影响患儿的听力，直接影响在言语发育过程中获得必要的言语信息，影响了言语的发育，前瞻性研究显示，有中耳炎比没有中耳炎的孩子4岁时表现出明显的言语理解能力下降。听力好3dB，语言理解能力就好30%。1岁以内患过中耳炎，6岁时对30dBHL强度呈现的词理解能力为67.5%,未患过中耳炎者为81.3%。20例OME反复发作的儿童与20例正常对照，平均年龄9岁，没有语言功能受损体征，有正常一般智力，但OME儿童听觉注意技能（auditory attention skill）受影响。有研究认为OME对儿童中枢听觉功能的影响与OME的持续时间有关，表现为减少了在背景噪声下短音的敏感性。

　长期的中耳炎还导致患儿平衡障碍，对0.25Hz视靶运动诱发的位置移动试验没有中耳炎组显示和中耳炎组间有显著差异。Waldron等对20例OME患儿姿势图研究证明OME对儿童平衡功能有影响。

　一些研究显示婴幼儿期中耳炎将影响患儿的生活质量，并可导致心理、情感发育等方面的障碍。但近来的研究也有不同的结果， OME对儿童认知、语言、言语和心理发育是否有不利影响结果有待继续研究。

　Pereire MB等的前瞻性研究，75例11月到10岁儿童150耳，分泌性中耳炎随诊3年，鼓膜置通气管后随访38个月，47.3%耳溢液,2.1%鼓膜穿孔,鼓膜内陷39.7%。置管并腺样体刮除耳溢液发作较少。强调随访，认为即使拔管之后后遗症还是常见的。

　咽鼓管功能障碍，遇上呼吸道感染，有分泌性中耳炎的儿童易患急性中耳炎，中耳炎的存在，引起中耳裂一系列不可逆改变，鼓室负压，鼓膜内陷，引发胆脂瘤的发生和粘连性中耳炎。

    OME虽罕见引起严重并发症，但影响孩子的语言、智力、情感等发育，影响学习成绩和生活质量，直接和间接地增加了社会经济花费。建议家长、幼儿园和学校老师、医生一起来重视婴幼儿分泌性中耳炎的防治