喉梗阻 诱发 急性心房纤颤

　1  病历摘要

    患者，男，64岁。主诉：呼吸困难半月余。现病史：患者于2001年3月始出现发音嘶哑，就近诊治，被诊断为声带息肉行手术摘除治疗，术后做病理检查诊断为“鳞状细胞癌”，劝其再次扩大手术治疗，患者拒绝，进行放射治疗，使用中、西药物治疗，术后3个月声音嘶哑再现并日益加重。近半月来出现明显之呼吸困难，来我院就诊，就诊时现状：患者严重呼吸困难，不能走动，走动时呼吸困难加重，未出现明显紫绀，额部出汗。间接喉镜检查：可见会厌轻充血，会厌根部肿胀，整个喉腔被肿瘤充满，肿物为双侧性，吸气时可见喉腔中部肿瘤间有1mm小缝隙，呼气时可见有小气泡自裂隙处形成。肿物成暗红色，表面无破溃，无出血点，颈部所属淋巴结未触及肿大，锁骨上淋巴结无肿大。由于无法实行经喉气管插管，即收留入院并准备快速气管切开，进入病房过程病情平稳。

    既往史：无可记述。家族史：无可记述。

    体格检查：T 36.7℃， P 84次/min, R 34次/min BP 130/85mmHg。发育正常，营养佳，半卧位，检查合作。全身皮肤黏膜无黄染，唇色轻度发绀，可见吸气性三凹征，颈部皮肤放疗后僵硬、显示色素沉着成黑褐色，与皮下粘连，喉前淋巴结未能触及。全身淋巴结无肿大。心肺正常，腹部、四肢均正常。神经系统无异常。X线胸片心形及双侧肺野正常。心电图检查示窦性心律，96次/min。有轻微心肌缺血样改变。血液检查：WBC 8.6×109/L，RBC 4.38×1012/L，   HGB 110g/L。

    住院后行一级护理，半卧位，卧床禁止活动，吸氧，准备行气管切开术中，患者在病房床上翻身活动时，突然感觉呼吸困难加重，有窒息样感觉，高度恐惧感，大汗，唇紫绀，快速床旁心电图检查：示心房纤颤。快速静脉推注25%葡萄糖液20ml，西地兰针0.4mg，吸氧，1h后病情稳定，随即行气管切开，经气管套管吸氧，24h后面唇部颜色转为红润，床旁心电图检查心房纤颤逐渐恢复正常。

    2  讨论

    喉梗阻性呼吸困难系耳鼻喉科发病较急且危险的症状，一旦治疗不及时，其死亡率较高，属于急诊性症状疾患。根据黑田寿史等的统计［1］，于夜间急诊并急收住院的患者中，最多的是咽喉部急性炎症的患者，该类患者也是极危险的患者，易于发生呼吸困难。关于急性喉梗阻疾患，最多见的是急性会厌炎，三上慎司［2］于文中陈述：其呼吸困难快速进展，有数小时以内死亡的可能性。而喉癌所引起的急性喉梗阻则较为少见。绝大部分患者在喉占位的较早期就已进行了相应的治疗，如：手术治疗切除、气管切开、化疗等，使其不能达到喉梗阻阶段。而本例患者，曾反复拒绝医生手术的建议，导致肿物渐进性生长充满喉腔形成长时间的呼吸不畅，长时间处于缺氧状态，使心肌长期氧供应不足，到心脏不能承受而突发心房纤颤，从而加重了本来就喉梗阻的呼吸困难症状。心房颤动(房颤:atrial fibrillation)，在我国人群中的总发病率约0.4%。随年龄增长发生率可达10%，心衰患者可达40%［3］。

    发病机制：认为颈动脉窦的压力和化学感受器的改变较符合本病例的发病。

    房颤可产生严重的临床后果：(1)不良的血流动力学使心输出量降低15%～40%；(2)促使血栓栓塞和休克，加重或诱发心绞痛或心衰；(3)损伤左室收缩功能，提高总体及心脏病的死亡率［3］。

    据太田行记等15年的喉癌统计，男277例，女10例。男性高于女性数十倍［4］。但无一例发生急性呼吸困难导致房颤病例。所以该病例是极罕见的。该病例的出现提醒我们医务工作者：(1)尤其对年龄较高者，要与患者讲清其慢性喉梗阻对心脏的潜在危险性。(2)对喉腔内肿瘤应动员患者早期手术切除或早期进行化疗。(3)即便患者拒绝作喉切除手术，也要动员患者提前作气管切开手术，以确保今后的呼吸道通畅。(4)在门诊遇到喉内瘤性喉梗阻的患者，要有随时做好快速气管切开的手术准备及思想准备。尽医生最大努力，使患者能够积极配合医生进行治疗。以防猝死的发生。