宫腔镜B超联合诊断

宫腔镜检查可以直接检视宫腔内的生理与病理变化，发现宫腔内病变，并可定位活检，比传统的诊断刮宫(D&C)、子宫造影乃至超声波检查直观，准确，能减少漏诊，提高诊断准确性，被誉为现代诊断宫内病变的金标准。在先进国家宫腔镜的应用已有近20年的历史，并有逐渐替代D&C的趋势。近些年来宫腔镜检查在我国应用也日益普及。但由于宫腔镜只能检查宫腔内的病变，而不能了解宫腔内病变与子宫肌壁之间的关系，也无从知晓子宫壁和盆腔的情况，需要另行B超声诊断。将宫腔镜和B超两项先进诊断技术联合应用，改变了宫腔镜单纯诊断宫内病变，B超单纯诊断宫壁内外病变的限制，克服了单纯宫腔镜检查不了解粘膜下肌瘤与子宫肌壁间关系，单纯B超不能发现<1～2mm宫内占位性病变，不能为粘膜下肌瘤定位等缺点，使两者互补。通过一次检查，可以及时，全面，准确地了解患者宫内，宫壁及盆腔情况，为诊断提供可靠资料。扩大了宫腔镜和B超检查的适应证，为迅速而准确地诊断妇科疾患开辟了新的途径。

一、适应证

对疑有任何形式的宫腔内病变或需要对宫腔内病变做出诊断及治疗者，均为宫腔镜B超联合诊断的适应证。

1.异常子宫出血(abnormal uterine bleeding, AUB)：包括生育期、围绝经期及绝经后出现的异常出血。

2.异常宫腔内声像学所见：包括B超、HSG、CT、MRI、子宫声学造影、彩色超声多普勒超声等。

3.不孕症：发现干扰孕卵着床和(或)发育的病变，评估生殖器官的解剖学情况是否正常和检查输卵管通畅度。

4.三苯氧胺或HRT等激素治疗引起的生理或特殊改变：需要宫腔镜进行评估。

5.异常宫腔吸片细胞学检查所见或异常子宫内膜病理组织学检查所见。

6.继发痛经：常为粘膜下肌瘤、内膜息肉或宫腔粘连等宫内异常所引起，宫腔镜应为首选检查方法。

7.复杂的宫腔操作术后：术后6～8周进行，以便发现和分离早期的纤细、薄膜状粘连。

8.子宫内膜癌的分期：观察有无侵犯宫颈管的粘膜面。

9.子宫肌瘤：为多发性子宫肌瘤选择手术方式时，需行宫腔镜检查，确定有无粘膜下肌瘤。

10.检查宫内节育器：观察节育器的位置是否正常，有无嵌顿等。

11.阴道异常排液：子宫内膜癌有时以阴道异常排液就诊。

二、禁忌证

1.绝对禁忌证：无。

2.相对禁忌证：有学者认为以下亦非禁忌，而是在做宫腔镜检查时需要注意的事项。

1) 大量子宫出血：大量出血时宫腔镜的视野全部被血液所遮盖，不仅难以查出病变，而且会增加出血。

2) 妊娠：有可能引起流产。

3) 慢性盆腔炎：有可能使炎症扩散。

三、宫腔镜B超联合检查方法

1.适度充盈膀胱，至可显露宫底。

2.于宫腔镜检查开始前，先做二维超声，探查子宫位置、大小、子宫壁厚度、宫腔线位置、粘膜厚度、宫底有无凹陷，宫体有无畸形、有无子宫肌瘤、肌瘤的数目、位置和大小及附件情况等。

3.宫腔镜在B超引导下顺宫腔方向置入镜体。在宫腔镜检视宫腔情况的同时，用B超探头在耻骨联合上方做横向扫查与纵向扫查，以宫内的膨宫液和镜体为参照物，进行全方位的观察。输卵管通畅者，有时可看到水流自输卵管通过或自伞端溢出的图像。镜体后退时，注意膨宫前后的声像图变化，宫壁有无膨宫液渗入等。

四、宫腔镜B超联合检查的异常所见

1.宫内病变

①子宫畸形：膨宫液使子宫腔充分膨胀后，B超图像可显示子宫底部的轮廓有无凹陷，子宫底部的宫腔有无纵隔及其长度、宽度、厚度等，分辨高的超仪还可显示纵隔内的肌层，准确提示子宫纵隔的诊断。

②宫腔积血：宫腔镜只能发现宫腔粘连，但看不到粘连水平以上的宫腔内情况，联合检查可同时观察到因粘连造成其上方宫内积血的部位、范围及单房或多房等情况。

③宫内异物：如完全嵌入宫壁或被内膜覆盖的宫内节育器，联合检查可精确定位。如图1。

图1 宫腔镜下看见子宫环的残留

在宫腔镜检查或简易手术过程中，常采用的麻醉方法是什么？

2.宫壁和宫外病变

①壁间肌瘤：联合检查将宫腔镜所见宫内形态改变结合B超提示壁间肌瘤的位置、大小及内突程度，为内突型壁间肌瘤精确定位。如图2。

图2 宫腔镜下看见宫内膜息肉

②子宫腺肌病：联合检查时，若子宫腺肌病的异位腺体开口于子宫腔，膨宫液可进入宫壁，在声像图上显示为病变部位呈不均质的云雾状强回声。

③子宫浆膜下肌瘤和附件肿物：可清楚地观察其与子宫和子宫腔的关系。

五、对宫腔镜B超联合诊断的评价

1.宫腔镜检查适于诊断内膜病变和仅存在于宫腔内的占位病变，但当占位病变较大，充塞宫腔时，单项宫腔镜常难以检视宫腔全貌或检视不够全面，可导致漏诊或将肌瘤误认为子宫壁，不能了解宫内病变与宫壁的关系，宫腔镜检查也不能发现壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、子宫腺肌病和附件包块。超声波为无创诊断妇科疾患的有效方法，多年来已广泛应用于临床，但单项B超检查可能遗漏微小的宫内及内膜病变，难以明确子宫病变与宫腔的关系，不能明确提示宫腔粘连、宫腔狭窄、内膜菲薄、子宫纵隔等子宫畸形的诊断，再则B超检查为间接诊断，并非确诊。联合检查则弥补了两种单项检查的不足和局限性，使两项检查互补，扩大了联合检查的适应证，是迅速、准确、及时、全面地诊断妇科疾患的有价值的全新方法。联合检查明显优于单项宫腔镜或B超声检查。

2.B超的介入对宫腔镜的置入有导向作用，有助于防止子宫穿孔和减少宫腔镜视野的盲区。诊断宫腔粘连所导致的宫腔积血，宫腔镜检查仅能观察有无宫腔粘连，而看不到宫腔粘连水平以上的宫腔情况，联合检查可以同时观察因粘连所致宫腔积血的部位、范围、单房、多房，并提示排除积血时排空的程度。宫腔镜检查时膨宫液与宫壁形成了参照物，可清楚显示宫腔病变与宫壁的关系，提示宫腔病变侵入宫壁的深度，为嵌入宫壁的异物定位、为壁间肌瘤分类，对选择宫腔镜手术的适应证有重要意义。联合检查与1993年以后问世的子宫声学造影(SHSG，又称水超声，SIS)相比，SHSG为间接检查，没有宫腔镜检查直接显示宫腔状态的效果，即使提示宫腔病变，也需要宫腔镜证实，故联合检查的诊断效果仍优于SHSG。

对罕见病例，联合诊断仍有不足之处，例如子宫内翻，临床诊断子宫粘膜下肌瘤肌瘤脱出，宫腔镜检查找不到宫颈外口联合检查，B超也不能提示宫颈，最后经腹腔镜确定诊断为子宫内翻。双角子宫又有完全双角和不全双角子宫之分，不全双角子宫可经宫腔镜手术矫治，而完全双角子宫则需在腹腔镜下矫治，对双角子宫的分类，还需腹腔镜确定。