与宫腔镜配套的超声波检查

超声诊断应用于妇产科临床已有30年历史，它最初用于产科，目前超声检查已不仅仅限于围生期监护，还广泛用于妇科疾病的诊断与治疗。随着阴道超声、介入性超声、彩色多普勒超声的发展，超声诊断在妇产科的应用也越来越广，并且正从影像学向实观现景的方向发展。

　　【基本知识】

　　1.超声波的定义 物理振动即可产生“声”，产生声的物体叫声源，声由声源以纵向形式在介质中向四周传播。物体每秒钟振动的次数叫频率，频率在每秒2万次以下的声波，人类耳朵可以感知，统称声波。振动频率在每秒2万次以上的声波，人耳不能感知，统称超声波。临床诊断上使用的超声波频率在2.5～15MHz .所以超声波是高频率的声波。

　　2.超声波的产生 超声波的声源由多个压电晶体组成，连接上高频交流电即临床上使用的探头或称扫描器，实际上是电、声的换能器。

　　3.超声波的传播虽然超声波的频率高，波长短，但其传播方式和光相似，具有反射、透射、吸收、衰减等特点。在传播时常集中于一个方向呈狭窄的圆柱状称超声束。超声束传播经两个不同界面返回，即反射;另一部分穿过界面称透射。此时声束方向可以改变，其角度大小依折射率而定。声能在界面处反射与透射之总值不变，与入射的能量相等。但反射的多少则随界面前后介质的声阻差异的大小而有所不同。反射率的多少随界面前后介质的声阻差异有关。另超声传播时由于“内摩擦”、“黏滞性”使声能逐渐减少，振幅逐渐减低，对介质而言这个过程叫“吸收”，由强变弱的过程叫衰减。

　　4.人体组织的声学类型 人体有各种组织、器官，其密度各异，超声传播对声速与声阻差异性很大，根据声阻相差的大小与组织结构内部的均匀程度，常把人体组织、器官分为四种声学类型：

　　(1)无反射型：血液、腹水、羊水、尿液、脓汁等液体物质，结构均匀，其内部没有声阻差异，反射系数为0。故超声束穿过时，无反射的回波。加大增益时也探查不到反射的回波。这种反射类型是液体的特点，称为无回声暗区或液性暗区。由于反射少，吸收也少，声能传导、透射很好，所以后壁处反射增强。

　　(2)少反射型：超声经过均匀的实质块时，反射较少，幅度较低，用低灵敏度检查时，相应区域为暗区，提高灵敏度时，原被抑制的弱反射即可显现出来，呈现密集的反射光点，即少反射型或低回声区。

　　(3)多反射型：超声经过结构复杂的实质块时，反射较多，反射也强，低灵敏度探查时即可呈现多个反射光点，提高灵敏度时，光点更为密集，回声强度也大，称多反射型，或高回声区。

　　(4)全反射型：在软组织与含气组织(如肺、胸腔等)的交界处，反射系数为99.9%，即接近全部反射，不能透入第二介质，此声波在此界面与探头发射面间，往返振荡，形成有一定间隔的多次反射，或为杂乱的强反射，因此，界面后的组织无法显示，故称为全反射型。

　　5.探查方法与途径 妇科一般采用直接探查法，即将超声探头直接与检查部位紧密接触进行探查。根据探测对象的大小与部位，可分为两种途径：经腹壁直接探查(transabdominal sonography，TAS);经阴道内直接探查(Transvaginal SonographyTVS)。

　　【检查方法】

　　1.经腹壁扫描法(TAS) 经腹壁扫描法较简单易行，适用于检查超出耻骨联合上的较大腹部肿块，具体操作如下：

　　(1)患者取平卧位，B型显像法需膀胱充盈。

　　(2)在探测部位涂黏附剂，将探头置于所测部位作垂直探测或水平探测，并根据需要适当移动探头。

　　2.经阴道扫描法(TVS) 阴道内超声是将特殊的阴道探头放入阴道内进行超声检查。目前已有多种超声仪器配备了专用的经阴道探头，其扫描角度为85度～120度，环阵探头可达240度。由于TVS扫查时探头接近子宫、卵巢等盆腔内器官和组织，故可采用高频率(5～9MHz)，其最大轴向和侧向分辨力可提高到0.3mm和O.6mm，使超声图像质量得到明显改善，因而较经腹超声能获得更多的信息。TVS检查一般先从子宫开始，然后依次为卵巢、输卵管和子宫直肠陷窝。探头置于宫颈或阴道穹窿的不同部位，利用倾斜、推拉、旋转等几种基本手法，对盆腔内器官和组织作矢状、冠状、横断等各种切面的扫描，即可获取不同深度和平面的超声图像。

　　3.TVS与TAS的比较 TVS无需患者充盈膀胱，不适感比腹部超声少。因其分辨率高，对肥胖患者尤其明显。除未婚者外，多数患者可选择和接受TVS。但由于探头频率高，其超声扫描深度较浅，一般为7～10cm，因而对妇科较大的肿瘤，位置较高的病灶或卵巢，以及妊娠中、晚期的子宫则不能全面或良好地显示结构，此时则仍采用TAS。此外，月经期、盆腔广泛手术后和绝经后阴道萎缩较明显者也不适宜做TVS。因此，必要时两者可配合应用以互补长短。通常可采用以下方法：待病人膀胱充盈后先行TAS，如显像不满意或需进一步证实TAS中所见，则可排尿后再行TVS;若病人不能耐受憋尿或有肥胖、子宫后位、下腹部有瘢痕或引流管、宫腔充气等情况不利于TAS检查时，则可直接作TVs，如图像不满意，可再补行。

　　(1)TAS的缺点：①肥胖病人影像差;②充盈膀胱改变子宫下段位置，影响结果正确性;③后壁及侧壁胎盘影像差;④胎头影像妨碍对低位胎盘的观察;⑤探头距宫颈远，影响结果。

　　(2)TVS的缺点：①对中期妊娠以上的子宫及巨大的盆腔包块难以探查;②阴道超声探头的保护及医源性交叉感染问题;③阴道出血或未婚患者不宜行TVS。

　　4.TVS常见影像 因TVS较TAS能更清楚地显示女性生殖系统的疾病，下面简介TVs的常见影像。

　　(1)子宫：TVS可清楚地显示子宫形态、大小和子宫内膜的变化。子宫肌层和内膜有明显界限，内膜的厚度和形态随月经周期而变化。正常子宫内膜1～4mm，呈线状;增殖期4～8mm，中等度回声;增殖后期呈多层回声;分泌期内膜厚度>5～8mm。

　　(2)卵巢：TVS容易发现较小的盆腔肿块，并能显示出肿块内部的细微结构和回声情况，如囊壁内面的结节和乳头、肿块内的分隔等。Sassone等根据肿块内壁结构、外壁厚度、分隔厚度和肿块内部回声情况，建立了TVS盆腔肿块良恶性区别评分法，其敏感性达100%，特异性83%。经阴道彩色多普勒超声还可获取盆腔肿块内部的血流信息，两者结合，使其诊断恶性肿瘤的准确性明显高于血清CA。和磁共振，因而成为目前早期诊断卵巢恶性肿瘤的最有较的方法。

　　(3)子宫良性疾病：TVS容易发现子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形和子宫腺肌病。黏膜下肌瘤较少见，因肌瘤向内生长突出于子宫腔内，致该处黏膜相应拉长变薄。声像图上可显示宫腔线部分分离(非肌瘤区)，弯曲。宫腔内肌瘤呈低回声，如带蒂则可因重力关系向宫颈处乃至阴道内脱垂。黏膜下肌瘤过小时经腹超声不易发现，改用阴道内探头扫查，效果较好。

　　(4)子宫内膜癌：应用TVS判断子宫内膜癌肌层浸润深度也较简便、准确。内膜癌好发于宫底及宫角处，声像图主要表现为子宫内膜线的连续性受到破坏，并有局部内膜增厚或有不规则的块状回声向官腔突起。在声像图上，该病与不典型的内膜增生、内膜增殖症、内膜息肉及黏膜下肌瘤等均较难鉴别。鉴于声像图仅仅是组织物理介面和声学性质的反映，不具备展示确切病理性质的功能，因此必须密切结合临床，慎下病理结论。

　　(5)妊娠：TVS对早孕的诊断较TAS可提前1周左右，对流产、异位妊娠、胎儿畸形、前置胎盘和宫颈功能不全也能较早、较正确地发现和诊断。

　　总之，经阴道超声波检查是一种简单易行的非侵入性的诊断技术，它省时无痛苦，不需麻醉，敏感性高，已逐渐为医患人员所接受。作为诊断异常子宫出血的常规第一线检查方法，它可使侵入性检查技术的使用率降低约50%。阴道超声检查对检测子宫内膜团块性病变具有高度敏感性，但无特异性，因其不能鉴别小的子宫内膜病灶或黏膜下团块。对于那些异常或不明确的超声波结果，可再进一步行宫腔镜检及组织学检查。而对那些超声波检查正常、无论是否经过治疗症状仍持续存在的患者，则应进一步行组织学或其他检查以明确诊断。