宫腔镜在子宫畸形中的应用

子宫畸形是由于胚胎发育过程中苗勒氏管融合异常所致，据估计，人群中子宫先天性发育异常的发生率约为1%～2%，主要为子宫纵隔。其中约有20%～50%的患者合并不孕或反复流产等异常。Gibbon报道纵隔子宫流产率约为80%。美国生育学会将苗勒氏管发育异常分为七类，即I 发育不全(包括先天性无阴道，无子宫、宫颈，无输卵管);Ⅱ 单角子宫(另一角为实性或始基子宫);Ⅲ 双子宫(指有两个完整的子宫宫颈);Ⅳ 双角子宫(包括完全性和部分性);V 子宫纵隔(包括完全纵隔和部分纵隔);Ⅵ鞍状子宫;Ⅶ与服用乙烯雌酚后子宫发育异常，即T形子宫。

　　(一)官腔镜诊断

　　1.鞍状子宫镜下可见子宫底呈弧形，稍向宫腔内突出，双侧子宫角较深，遇此情况，常无法鉴别是鞍状子宫，还是子宫不完全纵隔，应作B超或腹腔镜检查，宫底外形凹陷深者多为鞍状子宫，外形正常者多为不完全子宫纵隔。

　　2.纵隔子宫可分为完全性和部分性。镜检时可见纵隔位于子宫中线，附着于子宫前后壁，分隔宫腔，两个子宫角完全被分隔开，顶端分别可见输卵管口，子宫纵隔的厚度差异很大，从宫腔的形态上不易将完全纵隔子宫与重复子宫鉴别，须借助盆腔双重造影来鉴别。

　　3.单角子宫因副中肾管仅一侧发育完全所致，宫腔狭窄，内见一个输卵管开口，宫腔多偏向于一侧。

　　(二)治疗

　　子宫纵隔可采用宫腔镜下子宫成形术。若病人有反复流产或不孕，排除了其他原因后，适宜行该种手术。宫腔镜下子宫成形术是1974年由Edstrom首创的，随着宫腔镜设备及器械的完善，该技术才被广泛应用。子宫纵隔切除术是在宫腔镜直视下，首先测量纵隔的长度和厚度，再用微型剪或激光将纵隔切除，不完全或薄的纵隔容易切除，完全或厚的纵隔，手术难度明显加大。可用电凝或激光器进行切割，以减少出血。切除深度不超过内膜1～2mm，手术的关键在于确定纵隔是否完全切除，手术完毕应可同时看到双侧输卵管开口。术中B超监测，必要时需用腹腔镜监测，以防过度损伤内膜或子宫穿孔。切除创面如有出血，用能膨胀的硅橡胶囊插入宫腔，注入气体或液体使囊膨胀压迫创面止血，12～24小时后放出囊中气体或液体，若无继续出血，气囊再留置腔内1～2天，预防创面接触面形成粘连;亦可用凝血酶纱条填塞宫腔止血。术后宫腔内放置宫内节育器，服用雌激素两月，促进子宫内膜增生，抗生素预防感染。术中有可能发生子宫穿孔，有可能引起以后的妊娠子宫破裂，必须加强孕期的监测。

　　其他子宫畸形在宫腔镜直视下难以矫正，临床均采用开腹整形手术。

　　(三)术后观察术后1～2月随访，宫腔镜下原手术部位可见到白色的瘢痕，成功率约为90%左右。Rock等发现术后宫腔体积缩小1/3，但术后妊娠率未受影响。Fayez比较了开腹和宫腔镜两种手术方式切除纵隔的效果，结果开腹手术妊娠率为71.4%，其中80%剖宫产分娩，另外20%的妊娠自然流产;宫腔镜手术后妊娠率为84%，78%的孕妇自然分娩，13%早产，9%自然流产。因而，宫腔镜下的纵隔成形术具有手术范围小，不损伤子宫和术后妊娠率、自然分娩率高的优势，是目前治疗子宫纵隔畸形的首选方法。