宫腔镜诊断的应用与结果

疑及子宫内膜癌的人群主要是>45岁的围绝经期和绝经后妇女，为了明确子宫内膜的病变，应考虑先进行宫腔镜检查。有数篇文献报道了>45岁有或无症状妇女子宫内膜疾病的发病率，粘膜下肌瘤约占5％，子宫内膜炎少见，子宫内膜增生是常见的病变，有症状的病人中约占20％～28％之间，>45岁有症状妇女子宫内膜新生物仅3％，几乎50％此年龄段的AUB为萎缩性子宫内膜。

    宫腔镜识别大的宫腔内病变，如内膜息肉、粘膜下肌瘤等极其容易，子宫内膜增生是此类病人中较为常见的病变，但应用盲视技术则可能极为困难，子宫内膜增生的组织学所见不可能由单一的宫腔镜图像确定。全景式宫腔镜诊断主要取决于大体观察。Mencaglia对子宫内膜增生的分类兼顾组织学和宫腔镜的标准，实用于临床及内镜实践。

    1．低危子宫内膜增生为良性子宫内膜增生，包括简单和复合增生，DUB为其常见症状，从宫腔镜的观点看，这些病例的子宫内膜与不同时期的正常子宫内膜相似，可利用内膜的可塑性估计其厚度，即用镜子向宫壁压迫，内膜出现凹痕，囊腺型增生的特点是囊肿形成，使腺体开口升高约l一，同样的形式出现在薄的内膜上为囊性萎缩。除囊腺型外，良性子宫内膜增生的官腔镜所见多种多样，而且多发。下面列举一些最常见的宫腔镜图像：①子宫内膜厚度增加；②不均匀的子宫内膜退行性变；③血管增多；④有纤毛；⑤有囊性扩张；⑥出血增多；(Z)息肉样增生；⑧组织坏死；⑨腺体开口的排列和密度欠规则。

    如发现一种或多种上述成分，则怀疑良性子宫内膜增生的存在，必须行子宫内膜活检。

    2．高危子宫内膜增生又名子宫内膜上皮内病变，即同时有细胞异型，宫腔镜和组织学图像极类似新生物，其宫腔镜所见非常多变，主要是结构上的不一致性，常见息肉样增生，病理性的血管再生清晰可见。表层毛细血管形状稀奇古怪，有时呈“螺旋”状，其血管成团地围绕在腺管开口周围。遇此病例，宫腔镜医师必须立即借助子宫内膜活检做出宫腔镜诊断。在过去的研究中，曾经尝试过单一宫腔镜诊断子宫内膜增生的准确性，与组织学检查比较，98例中70％的组织学检查与之一致，30％为假阳性，宫腔镜诊断子宫内膜增生，而组织学诊断是正常或萎缩性子宫内膜。12例宫腔镜诊断非典型增生之中，组织学检查确定了11例(92％)，1例组织学检

    查为萎缩性子宫内膜。

    除纯良性情况(内膜息肉、肌瘤、良性内膜增生)和恶性前期状态(非典型增生)外，在这些病人中，最重要的疾病是子宫内膜新生物，宫腔镜是诊断此类疾病最可靠的方法。子宫内膜癌的宫腔镜所见非常明显，极少与其他病变混淆。在内膜腺癌的初期，呈现开始发育的图像，不规则，多叶状，突出部分易碎，常为坏死组织，容易出血。新生血管不规则，螺旋状。有些病例新生物和正常内膜间的界限清楚可见。有时可见局灶性病灶，经常位于宫角，盲视取材常被遗漏。

    子宫内膜的大体所见与腺体的结构相关，腺体结构最好用显微宫腔镜检查。本组病例中70％为子宫内膜癌I期，即局限于子宫体。扩散至宫颈的宫腔镜诊断准确率高，17例组织学检查证实子宫内膜癌侵及宫颈，宫腔镜诊断出94．2％。

    总之，虽然宫腔镜诊断的准确率极高，但也只是检查的方法之一，还必须作活检行病理组织学检查，宫腔镜可用于有子宫内膜恶性病变危险因素的患者，并协助在直视下活检，以建立准确的诊断。同样地，宫腔镜对没有明显宫腔病变的患者可进一步除外内膜癌。那些宫腔镜观察充分，认为不需要进一步活检明确诊断的病例，则直接取决于宫腔镜医师的经验。初学者应用宫腔镜识别患有良性或恶性子宫内膜病变，有20％的假阳性，无假阴性。宫腔镜检查直接活检和病理学检查的诊断准确率达100％，是早期发现子宫内膜癌及其先兆的最佳方法。宫腔镜的技术特点为：①为侵入性操作；②费用较高；③诊断所有良性和恶性病变非常精确；①可进行子宫内膜活检，增加诊断的准确性；⑤可在门诊进行，不必麻醉或扩张宫颈；⑥病人能接受；⑦并发症极少。

    多数良性和恶性子宫内膜病变的首发症状是出血，Zampi等分析了一组1295例D&C病人各种子宫内膜组织形态学变化的子宫出血发生率如表8—6—1。

    囊腺性内膜增生和内膜癌引起的出血发生率极高，其他病变的前驱症状也是出血。因此，可以认为宫腔镜是检查≥45岁AUB妇女的合理检查技术，直视下活检对早期发现子宫内膜腺癌尤其有用，对引起出血的良性病变也可做出正确诊断。