宫腔镜诊断导致异常子宫出血的其他病理状态

子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫内膜增生和内膜癌是AuB的最常见的原因，在生育年龄，出血的主要原因与妊娠有关。宫腔镜检查有助于发现其他有AuB症状的良性疾病，如子宫内膜萎缩、无排卵月经、与避孕有关的出血和子宫腺肌病等。

    子宫内膜萎缩老年妇女常见子宫内膜萎缩导致的AuB，应首先除外内膜癌，而细胞学检查及组织活检阴性均不足以除外此疾患。老年妇女的子宫萎缩，采用HSc不易诊断，D&c是必要的，但常取不到内膜组织，而简单的宫腔镜检查可避免这些缺点，用直径小的宫腔镜和局部麻醉可立即在门诊进行。宫腔镜诊断子宫内膜萎缩十分明确，其宫腔小，膨胀困难，可有一些宫腔粘连。一般表现为子宫内膜减少，像一层透明薄膜，显示出下方交织状的肌束，可有内陷，有时像个真正的憩室，瘀斑的存在证明其出血倾向。囊性萎缩内膜的腺体被表面萎缩的上皮所覆盖，宫腔镜下可见许多透明的蓝灰色球体，在宫腔内并无需要活检的病变，可行药物治疗。子宫内膜萎缩在育龄妇女罕见，但可因激素治疗引起，多继发于长期应用孕酮或达那唑。

    (一)子宫腺肌病

    又称内在性子宫内膜异位症，常有月经过多，而子宫出血少见，其他症状包括盆腔充血、痛经和子宫增大，病理学检查的特点是在子宫肌层内有包括问质和腺体的异位子宫内膜岛，被增生的平滑肌束所包绕。在子宫切除的标本中发现此症并非少见(频率在25％～50％之间)。Gullen在其有名的研究中指出异位内膜常与宫腔表面的内膜保持联系，采用HsG或宫腔镜检查时有助于子宫腺肌病的诊断。HSG诊断子宫腺肌病的直接征象是在子宫的轮廓外有分支连着憩室，此影像仅在病变与子宫内膜腔相通时出现。宫腔镜则仅在镜下可以看到憩室的入口，呈大小不等，色暗或蓝色的凹陷，这些开口凹陷的数目不定，外貌多变，由大的憩室到众多的小点子，分布在子宫内膜表面，腺体开口可被厚的或增生的内膜所覆盖，其最好的检查时间是月经刚刚干净之后。宫腔镜也能查出与粘膜表面不相连接，距离宫腔表面不太远的子宫腺肌病病灶，看上去是透明的蓝色或棕色区域。肌纤维增生和纤维化也可引起子宫腔变形，这种变化也可疑是子宫腺肌病。宫腔镜与B超联合检查时，在宫腔的压力下，膨宫液和空气进入开口于宫腔的异位内膜腺体，B超屏幕上子宫壁内可见云雾状强回声，以子宫前壁最为明显，也提示子宫腺肌病。HsG显示子宫腔轮廓僵直成角，子宫角膨胀，输卵管竖直，使子宫呈现“公牛头”的图像为子宫腺肌病。宫腔镜下，输卵管开口呈裂隙状，由于肌纤维增生，使子宫底呈现小梁状结构，也是子宫腺肌病的征象。卵巢抑制剂GnRH—a或达那唑治疗有暂时抑制其发展的效果。宫腔镜手术诊断是可供选择的另一种方法，但仅限于子宫腺肌病病变紧邻子宫内膜表面者，能见到的憩室可用电凝或激光气化，， 到的憩室可用电凝或激光气化， 切不  更彻底的方法是切除全部子宫内膜，但切不到位于深层的病灶，对严重的病例，经阴道切除子宫仍是唯一的选择。

    (二)避孕或激素治疗引起的AUB

    放置IuD后常引起月经增多，也可发生经期间出血，经期过量出血和经期延长可引起并发症，AuB可能是器质性病变的先兆，提醒需作宫腔检查。宫腔镜检查前不要先盲视取出IUD，而应将IuD留在原位，以便宫腔镜检查未发现器质性病变时，查找其他可能引起出血的原因，例如IuD易位或嵌顿，若先取出了IuD，将遗漏这些诊断。直视控制下取出IuD可避免盲目取出IUD的缺点，例如取出失败或IUD断裂，更有甚者，子宫穿孔。有些病例IuD位置好，宫腔内无异常。

    服用口服避孕药者常发生突破性出血，如病人调节用量后AuB仍存在，在更换其他避孕措施之前，应除外器质性病变，宫腔镜检

查是除外器质性病变最快速和安全的方法。

    用HRT引起子宫出血者18％～40％子宫内膜有局部病变。乳癌根治术后长期服用MTX可有无症状的子宫内膜改变，增加了子宫内膜增生和内膜息肉的危险性，亦有发现子宫内膜癌者。Moudts，Anteby等报道MTX可引起特殊的子宫内膜变化，包括腺体囊性扩

张，伴有腺体周围的间质聚集和表面上皮萎缩，此变化既表现在子宫内膜，又表现在突出于内膜表面的息肉。

    (三)功能失调性子宫出血未用IUD或服避孕药，宫腔内又无病变者可诊断为DUB，此诊断的建立取决于病人的年龄。

    对于任何妇科领域的AUB，宫腔镜都是关键的检查方法，在妇女的一生，突然的子宫出血很少发生，也常无严重后果。然而它也可能是一种严重疾病的信号，需要立即进行诊断。可悲的是不加以重视，不作任何检查，仅对症用药，以致错过诊断及治疗的机会。