宫腔镜在子宫粘膜下肌瘤中的应用

 粘膜下子宫肌瘤常常引起月经过多、持续性阴道流血、贫血等症状。肌瘤位于输卵管开口处，影响了输卵管的通畅，或肌瘤引起宫腔变形，子宫内膜增殖或萎缩等各种病理变化，改变了宫腔环境，妨碍了孕卵着床，可导致不孕或流产：由于肌瘤向粘膜下方向生长，不会引起子宫大小的改变，早期的病变常常被忽略。Hans进行了560例宫腔镜检查，其中47％为不孕瘫．检查结果发现10％的不孕妇女有子宫肌瘤。

    (一)镜下表现

    宫腔镜下见子宫粘膜下肌瘤的外形多呈圆球或椭圆形，向宫腔突出。肌瘤的色泽为黄色或红色，覆盖肌瘤表面的内膜血管清晰，血管的分布及走向也较规则，肌瘤周围的内膜往往有水肿增厚，呈子宫内膜增生过长现象。

    (二)治疗

    粘膜下肌瘤传统的治疗方法为粘膜下肌瘤扭除，肌瘤挖除或子宫切除。近年来，宫腔电切镜技术的开展，经宫腔镜肌瘤切除成为一种治疗子宫肌瘤的新的方法。   

1．带蒂的子宫粘膜下肌瘤  适用于直径<2cm的肌瘤。在宫腔镜直视下用微型剪剪断瘤蒂，用大的抓钳将瘤体从宫颈口取出即可。大的瘤体需要夹碎后才能取出，若瘤蒂残端有出血可以电凝止血，电凝止血有困难时，改用硅橡胶囊插入宫腔后再注入气体以压迫止血，12小时后放出气体见无渗血即可拔出。

2．无蒂粘膜下肌瘤和壁间内突子宫肌瘤术前使用GnRH-a 3月，抑制排卵，降低体内的雌孕激素水平，可以明显缩小肌瘤体积，有利于手术的进行。手术前必须全面了解肌瘤的部位，当肌瘤位于输卵管开口附近时，须特别小心，以免损伤输卵管。位于肌层的肌瘤必须全部予以剔除。

    手术方式：扩张宫颈置入电切镜，环形电极靠近肌瘤，切开肌瘤包膜，反复多次片状切割瘤体，直至肌瘤完全切除，碎块可通过吸引或随膨宫液流出。若肌瘤过大或技术不熟练，应在腹腔镜或B超监测下进行手术。

    术后给予缩宫剂、止血剂止血，必要时宫腔留置Foley氏导管，压迫创面止血，24小时后取出。应用广谱抗生素和雌激素，防止术后粘连。

    (三)结果   

    宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术后，月经过多的缓解率为93％，术后成功妊娠分娩率58％。Goldenberg报告15名不孕合并粘膜下子宫肌瘤的病人，排除其他不孕因素后。行宫腔镜下的肌瘤摘除术，术后妊娠率47％。与开腹肌瘤挖除术效果相当。7例妊娠中有6例足月分娩，夏恩兰等观察粘膜下肌瘤切除术后，治愈率可达100％。