宫腔镜在绝经后子宫出血诊断中的作用

 随着妇女寿命的延长、激素替代治疗(hormonal replacement therapy，HRT)及三苯氧胺(tamoxifen，TMx)应用的日趋广泛，绝经后出血(postmenopusal bleeding，PMB)的病例日益增多，据报道，至少60％，的绝经妇女罹患此症。其病因复杂，萎缩性子宫内膜为首要原因，激素影响居第2位，其他为子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、IuD、子宫内膜癌等。其宫腔镜所见可分为：萎缩性子宫内膜、子宫内膜不规则增生、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤及可疑子宫内膜癌。因其有子宫内膜癌的潜在危险，故探查出血原因非常重要。

    有关PMB的病因诊断方法，目前有D&c、经腹B超、经阴道B超(TVS)、超声子宫图(sonohysterograpy，SHSG)、宫腔镜检查、断层扫描(CT)等。Gimpleson等研究276例既作宫腔镜检查又作D&c的病人，结果宫腔镜显示44例有病变，而D&c则只提示9例，特别是子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤，宫腔镜诊断较D&c准确得多，其中有几例患者曾多次刮宫未显示异常，而宫腔镜终于发现了病变，D&C常有10%～35％的宫内病变，尤其是内膜息肉和粘膜下肌瘤被遗漏，故在内窥镜时代，盲视的D&C将不再是主要方法。在各种检查方法中，Tvs和宫腔镜，尤其是在宫腔镜直视下活检最为准确。Valenzano资料提示Tvs了解PMlB宫内病变的敏感性为90％，官腔镜检查为93％，但TVS的特异性仅30％，Aleaza-等亦指出在PMB的诊断中，TVS,宫腔镜检查的敏感性均高，但宫腔镜较TVS特异性更高，故宫腔镜对PMB病因的诊断价值最高，由于宫腔镜的高度准确和患者的可接受性，门诊的诊断性宫腔镜应成为PMB的首选检查方法。如今患者在门诊即可接受检查，在一些国家用宫腔镜评估PMB已非常普遍。宫腔镜可对PMB的宫腔病变直接进行检视，如内膜息肉、粘膜下肌瘤、局部内膜异常，包括腺癌及其前兆等，同时对可疑部位进行活检，以确认这些病变，避免了取样的误差。但官腔镜为侵入性操作，较费时间。

    近年日本0lympus公司生产的可弯曲纤维宫腔镜则完全适用于PMB，检查时除极个别的绝经期妇女及因粘连导致宫颈管极度狭窄者外，一般均不需扩宫和麻醉，减少了PMB病人的痛苦。绝经后妇女宫颈萎缩，需要尽可能小的官腔镜通过操作孔道进行直接活检。对这些妇女，术者用纤维宫腔镜可探查宫颈管，检查常位于宫颈外口上方的鳞柱上皮交界处，能观察到整个宫腔，检查盲区少，易于对任何可疑处定位活检，发现内膜息肉，可立即切除，如存在子宫内膜增生，活检可鉴别有无细胞异型，若发现子宫内膜腺癌，可立即进行分期。纤维宫腔镜检查的失败率<3％，而硬性镜的失败率较其高两倍。一组资料比较了法国286例，日本444例和比利时251例宫腔镜检查围绝经期(年龄≥49岁伴闭经<1年)和绝经后(闭经1年)子宫出血的结果，正常萎缩子宫内膜49％～50％，息肉25％-26.9%，有蒂的、粘膜下的或壁间肌瘤13．9％，子宫内膜增生4．2％～8．3％，腺癌2．1％～3．8％，其检出率各国间无差异，法国用纤维

    宫腔镜检查，其失败例数最少。文中指出纤维宫腔镜的诊断准确率高于TVS，TVS可遗漏局部增生病变，腺癌，即使TVS和SHSG探及的内膜所见也需在宫腔镜下直接活检，故检查围绝经期和绝经后子宫出血的病变，纤维宫腔镜优于阴道超声，原因有四，其一：未经激素治疗的双层子宫内膜厚度以<4mm为切点，阴道超声检查异常子宫内膜的漏诊率为5．5%，，而纤维宫腔镜下定位活检的准确率高于94％；其二：子宫内膜增生和子宫内膜腺癌的初期均为局灶性，阴道超声易漏诊，而纤维官腔镜可在直视下察见及取活检；其三：有时为确定肿瘤或病变的延伸范围，需作两次以上活检，纤维宫腔镜可在直视下探查，并作多点活检；其四：阴道超声异常发现均需病理证实，纤维宫腔镜可直接作活检。

    正确判断宫腔镜下子宫内膜病变是提高宫腔镜诊断准确率的关键。一般萎缩性内膜的宫腔较小，轮廓清晰，双侧输卵管开口清晰，内膜菲薄，平滑，色泽桔黄或白色，光亮，有时可见点状、片状粘膜下出血斑或毛细血管网，检查后刮宫可能无组织物刮出；增殖期子宫内膜的内膜呈红色，表面光滑，可见像白色点样、规律排列的腺体开口，有细小的血管分布；子宫内膜增生的宫腔内膜全部或局部增厚，如绒毯状，有绒毛样突起，色桔黄或淡黄，有光泽，较透明，有时可见囊泡状结构，严重者可出现粘连；子宫内膜炎的内膜呈深红色，有充血点，充血斑，重度的有出血或官腔积脓；内膜息肉有蒂，柔软，呈指状、舌状、乳头状或桑椹状突起，形态不一，色鲜红，表面光滑，与周围内膜相似，质软，小的息肉可随膨宫液漂动，有时可见纤细的血管；粘膜下肌瘤呈圆形或半球形隆起，基底较宽或有蒂，不随膨宫液移动，表面浅粉或苍白，有溃疡或出血者呈紫红色，有时可见表面有增粗的树枝样血管走行，大肌瘤可致宫腔狭窄变形，呈月牙形裂隙状；内膜癌或可疑者的内膜明显增生，突出于宫腔内，内膜表面不整齐，部分呈结节状或息肉样隆起，无光泽，呈灰白色，有污秽感，组织糟脆，与周围内膜的边界不清，血管增粗、怒张，走行紊乱，有时伴有出血和坏死。应该提出的是官腔镜并非全能，宫腔镜检查也有漏诊，如内膜非典型增生及激素影响的内膜等，可能由于这些变化尚未引起肉眼可辨认的改变，因此，宫腔镜必须结合病理检查才能使诊断更加完善。

    TVs是非侵入的检查方法，常用来初筛绝经后子宫出血的原因，Karlsson研究51例PMB其中12例TVS未见任何异常，子宫内膜≤4nnn，而官腔镜发现1例内膜小息肉；39例子宫内膜>4mm者，TVS提示子宫内膜异常，宫腔镜检查只证实了35例，4例假阳性；9例子宫内膜≥8mm，宫腔镜示8例有内膜息肉，1例为内膜息肉或粘膜下肌瘤。以病理所见为最后诊断，TVS的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值各为100％、75%，、90％、100％，相应的宫腔镜检查为97％、88％，、94％、93％。因而认为在做官腔镜检查前可先行TVS筛查。0’Connell等报道TVS和宫腔镜下组织活检的结果与手术的符合率>90％，TVS的敏感性94％，特异性96％，没有内膜增生或癌漏诊，认为此法是门诊评估PMB的可信工具。Granberg认为TVS可作为评估PMB常规检查的第一步，对于超声图像异常或不能确定时，或超声图像正常而病人持续有症状时，必须应用宫腔镜检查，同时进一步行镜下活检，以排除或显示病理情况。