宫腔镜在宫腔粘连中的应用

(一)病因

    宫腔粘连90％继发于流产或刮宫后。过度刮宫导致子宫内膜基底层损伤，引起子宫内粘连，在损伤的基础上继发感染更易引起粘连，子宫内膜结核也是官腔粘连的主要病因，严重时完全粘连引起闭经。有人认为不孕症病人接受诊断性腹腔镜检查同时行诊刮，如操作不当或合并感染也可能导致宫腔粘连。按病因将子宫内粘连分为两类，即外伤性粘连和炎症性粘连。

    1．外伤性粘连有①妊娠因素：包括人工流产、流产后刮宫、葡萄胎刮宫、引产及足月产后刮宫；②非妊娠因素：包括子宫畸型矫治术后、诊断性刮宫、取环、子宫肌瘤剜出术后。

    2．炎症性粘连 如子宫内膜结核。

    (二)症状

    宫腔内粘连较典型的症状是月经异常和生育功能障碍。月经异常主要表现为经量减少或闭经，当粘连部位在子宫颈管或内口时，往往出现闭经且伴有周期性下腹痛；宫内粘连轻，粘连范围小且稀疏，月经变化不明显，易疏忽。多是因为不孕行子宫输卵管造影时发现宫腔充盈缺损，继而行宫腔镜检查才确诊。

    (三)官腔镜检查

    能对粘连部位、范围及组织类型作出判断。根据粘连部位可分为单纯性宫颈粘连、宫腔内粘连和宫颈宫腔粘连三类。

    1,连部位分类  中央型：粘连部位于宫腔的前后壁间，也称桥状粘连，大多数粘连属此类型(图26．7)。周围型：粘连部位于宫底或侧壁；混合型：中央型加上周围型粘连。Sugimoto报告258例宫腔镜检结果，中央性粘连占70％(181／258)，边缘性22％(58／258)，混合性7．3％(19／258)。

    2, 椐组织学分类  可分为膜性粘连、肌性粘连和结缔组织性粘连。膜性粘连：粘连的表面和周围的子宫内膜极为相似，质软脆，易分离；肌性粘连：分离断面色红、粗糙、可见血样渗出；结缔组织性粘连：表面呈白色富有光泽，无子宫内膜覆盖，分离断面苍白无渗血。   

    3．根据粘连带分隔宫腔的程度分类轻度：1／4的宫腔可见膜状粘连带，输卵管和宫底部未受影响；中度：3／4宫腔见粘连带，宫底和输卵管口封闭，但子宫肌壁未受影响；重度：3／4宫腔包括肌壁均粘连在一起，宫腔上段和输卵管封闭。

    根据宫腔粘连的范围、类型及粘连后月经的改变，美国生育协会提出了粘连的分类标准。按照这个标准，可以使各种研究结果更具有可比性。  

    (四)治疗

    1．治疗原则  准确、完全地分离粘连，恢复宫腔形态，防止分离后重新形成粘连，促进损坏的子宫内膜修复。

    2．治疗方法

    (1)对单纯性颈管内口粘连仅用海格器扩张即可，放置凡士林纱条防止再粘连。  

    (2)子宫颈管及宫腔内有粘连者，用海格扩张器逐号谨慎地探查扩张，直至能插入官腔镜为止。单纯子宫内膜粘连仅靠膨宫压力或宫腔镜体顶端即可分离，致密粘连需用剪刀、活检钳、微型剪对粘连带进行撕剥和切断。中央部位粘连用此方法多能分离，边缘的粘连多为肌性组织成分，手术时应小心谨慎，避免子宫穿孔。分离粘连的方法很多，可以用内镜的尖端、微型剪刀、kelley钳分离粘连，也可用电剪凝固组织后剪断。一般的粘连用上述方法都能顺利地分离。   

    遇到下列情况应考虑用腹腔镜监测：①严重的子宫后壁粘连，输卵管口封闭；②分  离部分粘连后，子宫角部及输卵管口仍无法窥视；③子宫输卵管造影提示有子宫周围静  脉逆流，或输卵管梗阻；④即使细的探针，也无法探入宫腔。

    完全分离标准：整个子宫腔恢复正常大小和形态，双侧输卵管开口展示清晰。

    3．术后处理宫腔内放置节育器2月，若怀疑有子宫穿孔，可放置8#Foley导管。导管一段时间，一般为2～3个月有预防再粘连作用，与此同时给予2～3个人工周期治疗，促使被损内膜修复和增生。

    4．结果宫腔粘连手术后月经恢复率为73％～92％，妊娠率47％～55％，足月分娩率38％～70％。sugimoto对258例宫腔粘连进行了宫腔镜下的粘连分离术，其中71例膜状粘连，148例肌性粘连，39例结缔组织性粘连。术后妊娠率为41．4％，64例病人获得活胎，其中11例因胎盘粘连需行人工剥离胎盘。Rafael报道轻度、中度、重度宫腔粘连的术后妊娠率分别为62．5％、33．3％和16．6％。部分病人术后宫腔镜检发现局部内膜萎缩，瘢痕样改变，无周期性改变。因此，如何恢复粘连分离术后的子宫内膜功能，是今后研究的重点。