宫腔镜用于诊断子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌

 1．诊断子宫内膜非典型增生是癌前病变，如不进行治疗，可能发展成为内膜癌。即使是有经验的病理医师，区别子宫内膜非典型增生，原位癌和早期浸润癌也是有困难的，于是提出了用宫腔镜协助诊断的问题，宫腔镜检查不但要诊断具有明显恶性外观的内膜癌，还要诊断早期的原位癌。诊断的程序与阴道镜一样，即识别出最可疑的部位进行活检，遗憾的是宫腔镜检查时没有一种试剂[例如醋酸和复方碘溶液(卢戈液)]能显示子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜癌。因此宫腔镜医师应具备有关正常子宫内膜和各种良性内膜增生宫腔镜图像的全面知识，才能检出更严重的异常。检查时密切注意与周围正常内膜颜色、起伏和坚韧程度不同的内膜组织，有异型血管处高度怀疑新生物，用接触性宫腔镜和放大图像增加诊断的准确性，以提供更多详细的信息。

    由于技术和解剖学的原因，早期子宫内膜癌不呈现可供筛查的团块状结构，一般都是因为AuB而作宫腔镜检查，宫腔镜图像则具有明显的特征，诊断应不成问题。但受检查技术与设备因素的影响，接触性宫腔镜消除了反光，使内膜的颜色更逼真，并显示血管的图形，提示病变厚度，全景式宫腔镜适合用来确定肿瘤所在位置，精确地勾画出其形状与延伸范围，c02膨宫照明好，但会使有起伏的内膜变平，因此看上去表面较平滑，液体膨宫时内膜组织可向外伸张，但使视野缩小，颜色变白。

    Sugimoto用液体膨宫，他描写了内膜癌的四种类型：①息肉型：其形似息肉，但形状不规则、血管扩张、扭曲；②结节型：其基底宽，表面粗糙，血管异型；③乳头型：其外形可为息肉状或结节状，但表面布满细小乳头样突出物，在膨宫液中抖动；④溃疡型：以上各类型最后可形成溃疡。Bai-hot用c02膨宫，通过87例观察，他将内膜癌分为3型：①外生型：最常见，癌组织色白，向外生长，即Sugimoto的结节型和乳头型，用气体膨宫，这些突出物难以伸展，因此看不到；②息肉型：有子宫内膜息肉基底窄的特征，但圆柱状的形态更为明显，表面粗糙、不规则，血管扩张；③脑髓型：病变广泛，新生物发白，不规则，有深的沟槽分隔，酷似脑组织。以上任何类型均可有溃疡、坏死或出血，使表面发灰或发黄，可掩盖原有病变而误认为正常图像。接触性宫腔镜检查则看到病变自身的图像。

    2．宫腔镜的作用  远在1907年I)avid报道过用接触性宫腔镜观察子宫内膜癌，1928年Gauss详细描述了用液体膨宫全景式宫腔镜检查的新生物所见，并绘制了许多图片。但Hsc和分段D&c仍然是诊断内膜癌和确定其侵犯范围的唯一方法，1971年瑞典．Joelsson建议宫腔镜作为常规方法评估子宫内膜癌。

    AuB是80％，子宫内膜癌患者的主要症状，因此该疾患多见于因AuB而行宫腔镜检查的绝经前和绝经后妇女中，其发现率随患者的年龄增加而升高。Sugimoto报道1824例因AuB行宫腔镜检查者中有53例内膜癌，Barbot报道的1400例子宫出血中，宫腔镜检查发现内膜癌56例。

    当前宫腔镜可提供子宫内膜癌诊断和宫内侵犯范围的最可靠信息。子宫内膜的细胞学涂片有可能提供假阴性结果，尤其是高分化或小的肿瘤；HS(；可提示内膜癌，但常误导；盲目D&C常不准确，刮宫时可能遗漏位于宫角深部或粘膜下肌瘤后方的小癌灶。多数病例宫腔镜可清晰地观察到肿瘤并预测预后。宫腔镜检查所见肿瘤向外扩展的范围较HSG明显，而肌层浸润深度则不能测知。肉眼检查不能代替病理学诊断，所以必须取样送作病理组织学检查。

    宫腔镜检查还可为肿瘤分期，肿瘤扩散到宫体(工期)或侵犯宫颈(Ⅱ期)，其治疗和预后完全不同。Liukko，等检查术前曾分段刮宫诊断为工期内膜癌的子宫切除标本，术后发现16％侵及宫颈。Stelmaehow报道通过宫腔镜检查，发现HSG和D&C诊断的22例工期内膜癌中，9例实际是Ⅱ期，而9例诊断为Ⅱ期内膜癌中，2例实际是I期，这些资料说明官腔镜在确定是否侵犯宫颈的优势，宫腔镜检查时在扩张宫颈前先查宫颈管，刮取组织，避免了错误诊断。

    妇科医师们关注宫腔镜检查能否引起肿瘤的局部扩散或转移，对HsG和D&c也有同样问题。实验研究证明HSG注入宫腔的膨宫介质能进入腹腔和血管，引起癌症扩散，刮宫也存在同样的危险，腹腔镜可以看到全景式官腔镜检查的膨宫液溢入腹腔，气体膨宫压力过高时，动脉二氧化碳分压证明c02进入了血管，接触式宫腔镜使细胞扩散的危险极小。实质的问题是癌细胞播散是否会导致癌细胞种植和转移。Johnson比较了因内膜癌行刮宫和HsG与单纯刮宫两组的转移率无明显差异。总之，不论何法诊断，都存在转移的可能性，但不一定出现。