宫腔镜检查术

1869年Pantaleoni进行官腔镜检查的适应证是子宫异常出血，40年后David将其扩大到检查子宫畸形及寻找残留的胎盘绒毛组织。此后随着膨宫技术的不断改进，照明设备的日益完善，宫腔镜应用的范围也越来越大。宫腔息肉，黏膜下子宫肌瘤，子宫内膜增殖症，子宫内膜癌，不全流产，子宫畸形，宫内节育器异常，判断子宫内膜月经周期分期等等。一言以蔽之，凡是怀疑子宫腔内出现异常情况者，均可进行官腔镜检查。可谓“一孔之见，一目了然”。

    宫腔镜不仅能确定病灶的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行比较细致的观察。经宫腔镜检查可以发现一部分临床上拟诊有子宫内病变，但用其他传统方法无法确诊的疾病，尤其是检查异常子宫出血。对于大部分适应于作诊断性刮宫(诊刮)的病人，如先做宫腔镜检查明确病灶部位，然后再作活组织检查或刮宫则更合理有效。

    【适应证】

    (1)异常子宫出血。

    (2)绝经后出血。

    (3)怀疑官腔内占位性病变，如息肉、肌瘤、内膜癌等。

    (4)怀疑子宫畸形：如单角子宫，子宫中隔等。

    (5)宫腔粘连的诊断及分型(ashermansyndr’om)。

    (6)检查不孕症的宫内因素。

    (7)检查习惯性流产和妊娠失败的宫颈管及宫内原因。

    (8)诊断和纠正节育器位置异常(thelost IUD syndrom)。

    (9)检查与妊娠有关的疾病：如不全流产、胎盘或胎骨残留、葡萄胎、绒癌等。    (10)检查幼女阴道异物及恶性肿瘤。

    (11)判定子宫颈管癌的范围及放射治疗的效果。

    (12)宫腔镜手术后的疗效观察。

    (13)经官腔镜放置输卵管镜检查输卵管异常。

    (14)评估药物对子宫内膜的影响。

    【禁忌证】

    宫腔镜作为一种检查方法并无绝对的禁忌证，但是在某些情况下如患者的身体状况，术者的操作经验或仪器设备的工作性能等会限制对宫腔镜的使用，这称之为相对禁忌证。现简述如下：

    1．全身状况

    (1)体温达到或超过37．5℃时，暂缓手术。

    (2)严重的心、肺、肝、肾等脏器疾患，难以适应官腔镜检查等手术操作者。

    (3)血液系统疾病无后续治疗措施。

    2．盆腔情况   

    (1)急性或亚急性生殖道炎症。

    (2)生殖系统结核未经抗痨治疗。

    (3)近期子宫穿孔史。

    (4)子宫大量出血。

    (5)宫颈过硬，难以扩张；宫腔过度狭小难以膨宫影响观察。

  (6)浸润性宫颈癌。

  3．早孕欲继续妊娠者，行宫腔镜检查可能会导致流产。

    【术前准备】

    1．一般情况  除外心、肝、肾等重要脏器的疾病，检查血、尿常规；

    2．妇科常规检查  除外生殖系统炎症，盆腔B超筛选妇科疾病。

    【检查时间】

    检查时间的选择除特殊情况外，一般以月经净后3～7d为宜。此时子宫内膜为增生早期，官腔内病变容易暴露，观察效果满意。对不规则出血的患者在止血后任何时间都可检查。在出血期如有必要检查，应酌情给予抗生素后进行。

    【操作步骤】

    1．麻醉一个技术熟练、操作轻巧的医师，在为病人(尤其是宫颈管松弛或用软镜者)做宫腔镜检查时，即使不加任何麻醉，也可顺利地完成检查任务。但是，为了尽量减少病人的痛苦，保证检查的顺利进行，选择适当的麻醉，仍有必要。通常均采用局部麻醉，方法简单，效果良好。对少数情绪紧张或感觉敏感的患者，或因检查的特殊要求，可根据需要选择其他各种麻醉方法。如针刺麻醉、骶管麻醉、鞍区麻醉、静脉麻醉或全身麻醉等。

    现简单介绍妇科医生可独立操作，无需麻醉科医生监护的麻醉、止痛方法。

    (1)宫颈旁神经阻滞麻醉法：在两侧阔韧带的基部，有来自子宫神经丛和骨盆神经丛的丰富神经分支，在此处注射局部麻醉药，能阻滞走向子宫下段和阴道上段的神经分支，阻断宫颈和宫体的向心传导，避免或减轻迷走神经兴奋冲动的传出，从而消除宫颈扩张或其他手术操作引起的疼痛，是目前比较普遍采用的局部麻醉方法。

    ①注射部位：宫颈旁和子宫骶骨韧带阻滞麻醉，前者注射于宫颈主韧带底部(阴道侧穹窿3、9点处)，后者注射于子宫骶骨韧带处(阴道侧穹窿4、8点处)，但通过显影剂观察，不论注射于宫颈旁组织任何部位都将向前、后扩散至所有宫颈周围的组织，因此两者已不再区分，统称宫颈旁阻滞麻醉。为了避开子宫动脉，选择穿刺点在子宫动脉上升支后侧，稍在子宫骶骨韧带附着部位之上方，即阴道侧穹窿4及8点部位。

    ②注射方法：患者取膀胱截石位，外阴、阴道用苯扎溴铵消毒液或碘伏等消毒手术视野，应用19～21号长针(18～21cm)，最好应用一种特殊注射针，针外有一套管，以便针尖刺入，其深度不超过1．5～2cm。为了防止直接注入血液循环，在注入麻醉剂以前必须抽吸，如无血液可缓慢注入麻醉剂。为求得作用快而持久，一般多选用1％利多卡因液，每侧各注射10ml，或两侧宫颈旁各注入1％普鲁卡因5～10ml。上述剂量可维持45～60min。

    (2)其他方法：为减少术中反应，可于术前给止痛剂、镇静剂。常用的镇痛及麻醉方法有：

  ①消炎痛栓：检查前20min将消炎痛栓50～100mg塞入肛门深处。

  ②宫颈管黏膜表面麻醉：用长棉签浸2％利多卡因或1％～3 9，6的丁卡因溶液插入宫颈管。

  ③子宫内膜喷淋麻醉：0．25％布比卡因8ml喷注于子宫内膜表面。

  ④阿托品可阻断乙酰胆碱和受体的结合，松弛内脏平滑肌，解除迷走神经过度兴奋所致的心率减慢。剂量0．5～1mg肌内注射。    ．

  2．扩张宫颈  予Hegar扩张器从3～4号开始扩张宫颈，至适合检查镜体能够进入为宜。

  3．检查方法

  (1)膀胱截石位：与B超联合检查者适度充盈膀胱，以O．5％碘伏常规消毒，把持宫颈，根据鞘套外径扩张宫颈。

    (2)以探针探明官腔深度和方向，或在B超介入下，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，膨宫压力约75～110mmHg，待官腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序全面观察。先检查宫腔底和前、后、左、右壁，再检查子宫角及输卵管开口，注意官腔形态，有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时定位活检，最后缓慢退出镜体，并检视宫颈内口和宫颈管。

    目前欧美国家部分医院在进行宫腔镜检查时提倡“三不”规则：即不使用窥阴器、不放置宫颈钳、不扩张宫颈。这多适用于外径较细(<4mm)的宫腔镜，由于“三不”而使受检者几乎没有痛苦，但却对检查者提出了更高的技术要求。对国内医生来说，从传统的操作转向“三不”还需要一个适应过程。

    【术后处理】

    1_抗生素  常规检查无子宫出血的病例，一般无需抗生素治疗。但对阴道不规则出血或检查时间较长的患者，应给抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。

    2．休息术后数日可有微热，1周内可有少量出血，一般无需处理。可酌情休息3～5d。

    3．禁性生活术后禁止性生活2周。

    【并发症及其处理】

    官腔镜检查术一般来讲并发症较少，其发生率明显低于官腔镜手术。多见于初学者及一些特殊情况。

    1．损伤

    (1)宫颈裂伤：多见于使用宫颈钳钳挟宫颈撕脱或用Hegar扩宫器暴力扩张宫颈时。

    (2)子宫穿孔：发生率约0．1％，子宫峡部穿孔可能会造成一个假通道(false pas—sage)，多发生在探针探官腔和扩张宫颈时。如果官腔镜已插入宫颈内口，则发生穿孔的机会减少。一旦发现进入腹腔，应立即停止操作，并严密观察患者的一般状况及生命体征。一般来说，穿孔部位出血较少，不会导致休克，除非还有继发损伤。

    (3)输卵管破裂：极罕见。有报道因官腔内灌注压过高而导致原已闭塞的输卵管破裂。

    2．出血多见于强制扩张宫颈管后，损伤局部小血管造成不必要的出血而影响观察视野。术后出血一般都很少，多在一周内干净。

    3．膨宫介质进入血液  有报道在官腔镜手术时，约820土80ml的膨宫介质进入血循环。如短期内膨宫气体或液体经子宫肌壁间血管或淋巴管大量进入血液，有可能导致严重的并发症。亦有文章描述宫腔镜、腹腔镜联合检查时可见气泡在盆漏斗韧带处游动。这与子宫输卵管造影相似。子宫结核、黏膜下肿瘤、子宫内膜异常及近期有子宫腔创伤史者，易出现此并发症。

    4．感染  1885年Bumm首次报道了官腔镜检查术后出现输卵管感染及腹膜炎的病例。一般来说宫腔镜检查继发感染的发生率极低(0．8％～1％)。其感染原因多为：

    (1)患者的准备不足，如生殖系统急慢性炎症(pelvie inflammatoI’y diseases：PID)未愈。

    (2)器械和敷料消毒不严格。

    (3)操作过程中无菌观念不强。

    因此，术前详细询问病史，特别是有无慢性盆腔炎的病史。盆腔检查时尤需注意有无子宫和附件的增厚和触痛；严格掌握适应证和禁忌证。术时和术后应酌情予抗生素治疗预防术后感染。

    5．心脑综合征  由于扩张宫颈和膨胀宫腔而导致迷走神经张力增高，引发的迷走神经综合征。临床上可出现头晕、胸闷、流汗、恶心、呕吐、面色苍白、脉搏和心率减慢等症状，其表现与一般人工流产吸宫术时发生的情况相同。此时应注射阿托品(若脉搏<60次／分，应静注阿托品0．5mg；脉搏>60次／min，则肌注阿托品0．5～1．0mg)。必要时予以吸O2等对症处理，暂停手术，待一般情况好转、脉搏增快后再继续操作。

    6．过敏反应  多见于液体膨宫，如使Hyscon等液体膨宫。

    7．罕见的并发症

    (1)一过性失明(transient blindness)。

    (2)死亡：1898年Duplay和elado报道1例因官腔镜检查及刮宫术后出现败血病而致死亡的病例。100年后，广谱、高效的抗生素已使官腔镜检查造成感染导致死亡的概率降至为零。但是，应用C02膨宫进行官腔镜检查时，如CO2流速过快(300ml／min)，短时间内的进入体内的气体过多(30～50L)，亦可导致死亡。

    (3)肺栓塞从理论上讲可能会发生，但如严格控制气流速度及气流量，一般不会出现。

  8．其他并发症

  (1)气栓：如按常规步骤操作，很少发生此并发症。但若操作时间过长，宫腔内灌注量过大、过快，则可能发生CO2气栓症状，如气急、胸闷、呛咳等，此时则应立即停止操作，并给予吸氧和静脉注射地塞米松5～10mg等对症治疗。

    (2)腹胀、肩痛：多见于操作时间长，气体逸人腹腔过多，以致引起腹胀、肩痛等症状，气体吸收后即行消失。