宫腔镜相配套的诊断性刮宫

多年来，为了解宫腔内疾病性质，诊断性宫一直被认为是明确诊断的最佳选择，是寻找异常子宫出血病因最有效的检查方法。尽管多数妇科医生坚持认为诊刮对发现宫腔内病灶具有非常重要的作用，但其敏感性及特异性究竟有多高却很难估计。因为除非子宫被切除，否则将无法证实其结果正确与否。

    【刮宫时间】根据临床需要决定。如不孕症诊刮应在月经前或月经来潮12h内进行；考虑卵巢黄体功能是否异常应在月经期第5～6天时诊刮；而异常子宫出血应在术前3d服用抗生素后进行。

    【方法】一般不需麻醉，对敏感者或宫颈内口较紧者，可酌情应用镇静剂、局麻或静脉麻醉。首先刮取宫颈管组织一周，标本单独留送；然后以刮匙刮取宫腔内组织，应特别注意双侧宫角与宫底部。

    【并发症】  出血、子宫穿孔及感染是诊刮最常见的三大并发症。

    【影响因素】  在诊断性刮宫时，常出现标本过多或过少的现象。

    1．取材过少的原因

    (1)宫颈狭窄，中号刮匙难以进入宫腔，而小号刮匙刮取组织较少。

    (2)术者经验不足，未能掌握运用刮匙的力度。

    (3)子宫长期出血，内膜组织剥脱不全。

    (4)子宫内膜萎缩，多见于绝经后子宫腔。

    (5)Asherman’s综合征，因子宫内膜基底层已遭到严重破坏，内膜生长障碍。

    (6)月经周期的增生早期内膜相对较薄。

    (7)药物影响：长期服用避孕药，如Gn—RH类似物、丹那唑、孕激素等使子宫内膜萎缩变薄。

    2．取材过多的原因

    (1)月经周期的增生晚期和分泌期子宫内膜。

    (2)与妊娠相关的疾病：如宫外孕、早孕等子宫内膜在激素作用下增生过长。

    (3)药物影响：雌激素、他莫西芬(三苯氧胺)等可刺激子宫内膜增生过长。

    (4)子宫内膜增殖症。

    (5)子宫内膜癌及其他恶性肿瘤。

    【注意事项】

    1．漏诊率高  经过大量的临床观察发现，相当数量的子宫内膜息肉和黏膜下子宫肌瘤在内膜活检和刮宫中被漏诊。 {生殖就 医指南网（www.91zn.cn.是你知心的朋友} Mack—enzie和Bibby等总结上千例的诊刮结果，发现21．25％(34／160)的病例刮宫时未能发现病灶，而在随后的子宫切除中却证实其存在。Stock和KanbouI’在诊刮后立即切除子宫，发现60％的病例中有一半的宫腔内壁没有被刮到；16％的刮宫面积少于1／4。AfsarrA医生声称：即使是最好的训练有素的医生刮宫，最多也仅能刮取70％～80 %的子宫内膜，约20％～25％的官腔表面未被探查。另有文献报道刮宫的漏诊率为10％～35％。由此可见，常规诊刮遗漏内膜息肉、黏膜下肌瘤或其他小病灶并非罕见。如果病灶恰好在被漏刮区域，其结果可想而知。

    2．盲刮“感觉”常不可靠  妇科医生一直在盼望通过常规的诊刮能够发现黏膜下子宫肌瘤，因为在术中他们常常能“感觉到”肌瘤的存在。临床经常出现这样的现象：在反复的诊刮时“发现”有黏膜下肌瘤，而在切除子宫后却踪迹全无；而许多内膜息肉在诊刮时毫无感觉，但切除子宫后却发现其确实存在。这并非是由于刮宫术者的经验不足，实为诊刮术本身局限性所致。此外，诊刮术者的“感觉”仅是一种模糊的印象，它不可能准确地描述病灶存在的部位、性质及形态。

    3．刮宫易破坏病灶形状  子宫内膜息肉由于在刮宫时破碎，其诊断符合率常低于用息肉钳挟取内膜息肉的结果。尽管病理诊断具有权威性，但如向病理医生提供的标本不能准确全面地反映官腔内真实情况，其病理诊断的准确性则受到质疑。

    4．无组织刮出时影响临床诊治  对绝经后出血的患者，常常因无组织刮出或刮出物极少，使病理无法诊断。这其中可能确系子宫内膜菲薄而取材困难，也可能系宫内存在病灶而刮宫时未“感觉”到。对无病理结果的绝经后出血患者，临床医生在诊治过程中常常感到很棘手。