与宫腔镜配套的子宫输卵管造影

子宫输卵管造影(hysterosaIpingogra—phy，HSG)是利用一定的器械将造影剂从子宫颈口注入子宫、输卵管，通过X线片显示子宫及输卵管内部形态的方法。

    HSG可提供子宫颈管、子宫腔大小、形状和子宫腔轮廓的资料，在没有输卵管近端闭塞或痉挛情况下还能显示输卵管的长度、直径、形状、通畅度和输卵管伞端折叠等情况。对子宫输卵管先天畸形、占位性病变、慢性炎症、子宫异常出血以及输卵管通畅情况的检查中仍具有重要价值。特别是对女性不育症的诊断与治疗仍有很大帮助。正确施行和解释子宫输卵管造影将为临床提供极有意义的信息。

    【造影方法】

    1．造影时间  一般选择在月经干净3～7天。

    2．体位  推注造影剂时患者取膀胱截石位或仰卧位。观察时，一般不改变体位。但有学者建议，如果从仰卧位转到俯卧位能更好地显示宫腔和输卵管，在仰卧位显示不满意的患者，改变体位后可见输卵管充盈良好，并能自由地弥散于腹腔内。

    【操作方法】

    (1)将碘油充盈造影导管，排出管内空气。然后用子宫颈钳固定宫颈前唇，注意沿子宫颈至子宫底部的长轴充分牵引宫颈，将造影导管沿子宫方向伸入宫颈管，顶住橡皮塞，使注射碘油时不致外溢。在注入碘油之前先作透视，以观察盆腔内有无阴影。然后在透视下缓慢注入造影剂，压力不应过大，否则容易引起刺激胀痛。在透视下注意宫腔情况，如见有灌注缺损，立即停止注射，为了避免造影剂将缺损部位掩盖，应立即摄片一张，然后再继续注射，待子宫及输卵管都充盈后，摄片1张。如在注入碘油时见子宫收缩，子宫角部圆钝，输卵管不能显影，表示输卵管有痉挛。有人主张立即注射阿托品0．5mg，保持原位，静待20min再透视，看输卵管是否放松，但多数不成功。故遇这种情况，可停止操作，待下次造影前先注射解痉剂后再次造影。

    (2)亦可在放射介入中心通过数字减影机的显影作用，将输卵管导管直接置入输卵管内，还可推注造影剂观察输卵管的通畅情况。

    (3)凡输卵管显影者，24h后摄盆腔平片，以观察造影剂有否进入腹腔，了解其通畅情况。

  【常见图像】

  1．正常子宫输卵管  完整的HSG应使子宫腔充分显示，即从子宫颈管到子宫腔底部，并包括两侧输卵管口。正常宫腔呈倒置三角形，双侧输卵管显影形态柔软，24h复查摄片见造影剂散在或涂抹在盆腔内，表示输卵管通畅。

    2．子宫结核  在重复观察确实区别气泡后才能确定灌注是否缺损。子宫结核时，内膜呈锯齿状不平，宫腔粘连变形，失去原有倒三角形态，或仅存一盲腔。

    3．输卵管结核输卵管形态不规则、僵硬或呈棍棒状，有些输卵管因多发性狭窄而成串珠状形态。

    4．输卵管积水  输卵管远端扩张呈长形囊状，造影液呈珠状积聚于输卵管内，24h复查片，盆腔内无造影液涂抹。

    5．子宫黏膜下肌瘤  可见宫腔内充盈缺损。

    6．子宫畸形  有双子宫、双角子宫、单角子宫、纵隔子宫等多种形态。

    【不良反应】

    1．过敏反应  常见于碘之水剂。术中可出现短暂的胸闷或晕厥感，重者甚至可出现过敏性休克。故如用水溶性碘剂应常规作碘过敏试验，而碘油造影一般很少过敏。

    2．碘油不易被吸收  在体内停留时间较长，油皂化后形成甘油或脂肪酸，后者可刺激产生肉芽组织瘤(granuloma)，堵塞输卵管或其伞端，造成输卵管闭锁。另外，碘油还可引起刺激性腹膜炎，导致局部组织粘连，尤其是过去有慢性炎症的病人，更易引起碘油吸收障碍。

    3．腹痛  子宫输卵管造影所致的腹痛可能由多种因素造成。如造影剂膨胀官腔所致的子宫痉挛痛、进入腹腔引起的腹膜刺激征、输卵管闭锁过度膨胀后引起的疼痛等，若于术前给患者应用解痉镇静剂，可减轻甚至消除子宫输卵管造影患者的腹痛。亦有作者建议在造影剂中加入适量麻醉剂可缓解症状。另外，前列腺素拮抗剂对防止术后疼痛可能有益。

    4．假阳性  可以说HSG在预测正常子宫和输卵管内部形态时比较精确，而在预测双侧输卵管闭塞时最不精确。大量资料表明，在HSG诊断为输卵管梗阻的病例中，相当一部分可能是因输卵管子宫角处痉挛所致。为了避免这种假阳性结果，一些作者曾使用过阿托品，亚硝酸异戊酯，二氢麦角胺、地西泮、硝酸甘油等，取得了不同程度的成功。 {生殖就医 指南网（www.91zn.cn.是你知心的朋友} 最近，一些作者报告，在非机械性输卵管梗阻的病例中采用胰高血糖素，约l／3的病例可以解除宫角部痉挛。认为胰高血糖素是一种安全有效，禁忌证较少的药物。但患嗜铬细胞瘤及胰岛细胞瘤的患者对其有不良反应，偶可引起轻度恶心，故应慎用。

    5．辐射  由于高能电离辐射可引起DNA损伤，染色体畸变，导致遗传基因突变。因此，人们对子宫输卵管造影检查时患者卵巢受到的辐射剂量非常关注。常规子宫输卵管造影卵巢所受到的高能电离辐射平均剂量为3．657mGy。Kushner。等采用扫描光束数字X线成像设备行子宫输卵管造影检查，卵巢所受到的高能电离辐射平均剂量仅为哦0．007mGy，大大低于前者。

    【研究进展】

    早在1909年Nemenow医生即以Lugol液做子宫输卵管造影术。随着工业科技及化学制剂的研制开发，在子宫输卵管造影术的器械、造影剂、操作技术及介入性治疗等方面均取得了很大进展。现简述如下；

    1_造影器械装置  理想的子宫输卵管造影器械应无痛、无创伤、操作简便而且能使宫颈口密闭，无造影剂漏出。器械本身不会掩盖官腔及宫颈管内的诊断信息。近年在这方面的进展主要是以下述三种装置为基础而进行的改进。

    (1)Jarcho型导管：其管径为9F，外套一透明尼龙鞘，顶端为一直径3cm，外形像橡树果壳斗状的半圆形橡皮帽，以使宫颈口密闭。采用这种导管操作安全、容易、快捷。顶端为柔软的橡皮不会损伤子宫。该导管无金属结构或宫内气囊，使诊断征象清晰，对宫颈狭窄的病例也易插入。

  ，(2)Malstrom真空吸杯导管：吸杯顶端呈橡树果壳斗状，中央杆可滑动，利于更有效地进行输卵管插管和成形术。

    (3)Foley气囊导管：采用管径为5F、长40cm聚乙烯钝头气囊导管，远端有侧孔，头部轻微弯曲。气囊为乳胶制成，容积约2ml。这种导管比：Foley导管稍硬，更容易操作。另有一种改良的气囊导管管径6．8F，有一个端孔，顶端1mm处有一个能充气至2．2ml的气囊，并与一个顶端光滑的导管引入器配套。此导管由聚氯乙烯制成，能在水蒸气上加工弯成一定曲度后保持其形状。以适合各个特定病例的需要。

    2．造影剂  理想的子宫输卵管造影剂应是完全无害，吸收迅速，黏稠度适当，可清楚勾画子宫输卵管轮廓。目前应用的子宫输卵管造影剂可分为油溶性和水溶性两大类。究竟是采用油溶性还是水溶性造影剂更好，仍有争论。最近对子宫输卵管造影剂的研究主要集中在水溶性造影剂。如：Conray 60引起腹痛的发生率较低；Dimerx也较少引起腹痛。应强调的是，影响影像质量的主要因素不是造影剂的黏度，而是含碘量。

    近年来，又有一些新的非离子型造影剂问世。非离子型造影剂在心血管、脊髓造影等方面的优点已得到充分肯定。其副作用小，患者的疼痛和热感轻微，对血脑屏障无损害，患者有较好的耐受性，过敏反应发生率低。这可能与其低渗性、在水中不离解有关。如lotrolan无局部刺激，影像的对比度高。Dtonipaque 350(商品名Iohex01)弥散快，不会像用离子型造影剂那样使宫腔膨胀，因而能使黏膜和(或)子宫壁的病变显示得更好，能更清楚地证实输卵管的通畅性和腹腔弥散的情况。与离子型造影剂相比，非离子型造影剂仅有轻微不适，无任何副作用。故建议在子宫输卵管造影中常规应用非离子型造影剂。但由于目前价格还比较昂贵，尚难普遍应用，仍有待进一步发展。