卵巢冠囊肿腹腔镜切除术

引言

　　卵巢冠囊肿表现为附件肿块，通常由盆腔检查或超声图像发现，显示附件内单纯的单房性囊性结构。Genadry等复习132例良性卵巢冠囊肿，观察到51%肿瘤直径大于3cm者起源于间皮(腹膜包涵物)19%起源于中肾旁，而无一例起源于中肾29。大多数囊肿(79%)见于20～49岁。间皮囊肿可达到10cm以上。 {如有问题请与我们联系这些囊肿一般是由单层上皮细胞或间皮细胞组成，被包裹在一层很薄的纤维组织内，周围有输卵管系膜血管环绕，但不穿透包裹囊肿的纤维结缔组织层。

　　手术指征和病人选择

　　卵巢冠囊肿往往是由盆腔检查或盆腔超声图像或诊断性腹腔镜检查中意外发现而诊断的。在进行腹腔镜检查时，最重要的是确定在卵巢冠中是否有实性成分或腹腔植入物，因为它提示有恶性改变，而且，重要的是不要将卵巢肿瘤扩展到输卵管系膜内与卵巢冠囊肿相混淆，良性卵巢冠囊肿很少是双侧的。如果超声图像出现囊肿和附件的腹腔镜检查提示该结构属良性时，即可进行腹腔镜切除。

　　技术操作

　　Semm等提出将囊肿剜出而事前不做引流30，但Herbert等描述一种首先吸引囊肿的技术31。这些作者主张为了便于剥离，在剜出前不引流囊肿。然而，巨大肿瘤在切除前可能需要部分抽吸。如果有指征时，可经前腹壁正中线置入18或20号腰穿针将囊肿予以部分抽吸。下面是作者们提出的采用标准的三穿刺点腹腔镜手术入路切除卵巢冠囊肿的方法(图16.10)：

　　1.一旦确认囊肿后，即用微型抓钳在输卵管与卵巢之间一半的部位将肿块上面的腹膜抓起，并用拉钩或微型剪刀剪开。切口与输卵管纵轴平行。注意此时不要进入囊腔内。虽然输卵管往往被牵拉长和扭曲，但由于卵巢冠囊肿一旦被切除后，输卵管随即恢复正常。因此外科医生应避免可能危及该结构的任何触摸摆弄。

　　2.在囊壁和表面腹膜之间经切口伸入带钩剪刀，伸开剪子尖开始环形钝剥离。

　　3.暴露囊肿后即用活体钳(中间带爪针)将囊肿牢牢抓住，此时重要的是不要放松活体钳，以免囊液大量漏出，失去剥离面。在其膨胀时很容易将卵巢冠囊肿自周围结缔组织和血管中剜出。

　　4.另外，如果囊肿很大时，可将活体钳放松，使液体流入直肠子宫陷窝，使囊肿体积缩小。需要时，可将输卵管系膜的切口与输卵管予以平行扩大。

　　5.在一般情况下，腹腔小血管可用带钩剪刀剪断，出血很少，很快就凝固。较大的血管在切断前应予电烙。

　　6.将囊肿向中线持续牵引，用剪刀尖环绕囊肿逐渐剥离，可使囊肿与周围结缔组织和腹膜游离。

　　7.如果剩下一个比较厚的结缔组织蒂附着在囊肿床和底部之间时，则用二极钳轻轻予以电烙并切断。出血一般很少，不需要广泛的电凝。卵巢冠囊肿床有渗血时，最好用耻骨上钝探头加压5min左右，然后广泛地冲洗。通常不需要在卵巢冠囊肿底部放置肠线套结扎，因有可能造成明显的术后粘连。如上所述，没有血管直接穿入卵巢囊壁，所以用钝边剪刀仔细剥离应能将囊肿全部分离出来而不会由融合的结缔组织形成一个人工“蒂”。

　　8.一旦将囊肿由输卵管系膜部位剜出后，立即使之引流并经5mm或10mm耻骨上鞘套取出。

　　9.对遗留的腹膜缺损部分不需要进行缝合。而且应避免过多的电烙。

　　结果

　　我们已经切除了20多例卵巢冠囊肿，范围，3～7cm，均按所描述的方式进行的而无任何困难。遇到的出血很少，一般自行停止加压止血。很少需要电烙。囊肿大于5cm者在剥离前也许需要部分抽吸，以使腹膜切口减小。