腹腔镜卵巢和卵巢冠手术

适应证

　　腹腔镜切除卵巢的适应证包括卵巢粘连所致盆腔疼痛、不适于单纯粘连松解术、慢性炎症、严重子宫内膜异位症、非恶性卵巢新生物、需要求保留卵巢功能者、或少见的去势术治疗乳腺癌或其他雌激素敏感的疾病。

　　就一般而论，卵巢囊肿切除术对要求将来有生育能力尤其只有单个卵巢的妇女，比卵巢切除术更好。卵巢切除术适于绝经妇女。这样可切除全部肿瘤送做病理检查并可尽量减少瘤组织的溢出。非恶性卵巢肿瘤适于腹腔镜治疗者包括子宫内膜瘤、皮样囊肿、浆液和粘液囊腺瘤和卵巢冠囊肿。

　　病人选择和术前检查

　　全面的病史和体格检查一般可提示肿物的病因。恶化的痛经和不育是盆腔子宫内膜异位症的特征，而有性传播性疾病和盆腔疼痛的病史者提示炎性肿物。应当根据病人的临床表现具体选择哪些试验室检查。盆腔超声检查，特别是阴道超声，对指导治疗非常有帮助。

　　双侧肿物主要为实性。有明显乳头状物或赘生物或直径超过10cm者很可能为恶性。腹腔镜检查如为卵巢恶性肿物时，病人应准备做根治性手术。如果术前检查有腹水伴有卵巢肿物，而以往无卵巢刺激时，病人应直接进行剖腹手术，因为癌瘤病变的可能性很大。但应记住，正常生育妇女采用经阴道超声检查时往往能查到腹腔内有少量游离液体1。

　　生育年龄的妇女其附件肿瘤主要为囊性者应定期随诊至少6周，因为功能性卵巢囊肿超过这个时期可自行消退，曾有建议使用口服避孕药以加速功能性卵巢囊肿的消退，但我们在对照研究中未能肯定其有效性，因而放弃这种治疗方法。而且，术前雌激素/孕激素治疗可增加肺栓塞的危险3。

　　虽然在绝经后的妇女中有附件肿物的恶性危险性较高，但她们如果符合严格标准，也适于做腹腔镜治疗。Parker和Berck对25名绝经后妇女中的附件肿块预先诊断为良性，根据是：(a)超声所见为囊性附件肿物，<10cm，边界清楚，无不规则实性部分，间隔增厚，腹水或缠结肠管的证据;(b)血CA一125值正常(<35u/m1)4。所有病人均系良性病变，腹腔镜治疗22例(88%)成功。

　　表16.1总结了决定哪些病人的附件肿物应进行腹腔镜治疗所要考虑的因素。一般情况下，良性附件肿物的妇女应考虑腹腔镜治疗，而恶性附件肿物高危的妇女应准备做剖腹手术，但其中至少有些妇女还应考虑诊断性腹腔镜检查以判断有无恶性的可能性我们认为在手术前应对腹腔镜卵巢手术的优点和并发症与病人进行直率而全面彻底的讨论。我们发现多数病人愿意接受腹腔镜手术所提供的明显优点，尽管手术可能引起恶性肿物意外破裂的小小风险。

　　腹腔内囊肿破裂的重要性

　　腹腔镜手术一个主要优点是切口小，这必然增加囊肿破裂的危险性，这对良性和恶性肿瘤病人都会增加致病率。偶尔有些粘液性囊腺瘤自行穿孔，造成腹膜种植和腹腔内广泛产生粘液(腹膜假性粘液瘤)。对这类病人，切除囊肿和排除粘液并不能阻止腹腔内再次聚集。而且，腹膜假性粘液瘤几乎常常在第一次手术时即被发现，似乎不是在剖腹或腹腔镜手术时囊肿破裂的并发症。

　　虽然卵巢畸胎瘤自行破裂或医源性破裂会引起腹腔肉芽肿形成和粘连，但并未报告这些并发症是在手术中破裂的。Mape及同事们经腹腔镜切除91例囊性畸胎瘤而无并发症5。Nezhat等经腹腔镜对4名皮样囊肿病人切除后进行二次腹腔镜检查未发现肉芽肿形成的证据6。因此，可以认为良性囊肿在腹腔镜手术中破裂引起并发症的危险性很小。不过在切除肿瘤时应尽量减少内容物溢出，因为有些畸胎瘤的油质内容物用液体冲洗剂也不容易清除掉。在囊肿内容物引流(自发的或有意的)后应广泛抽吸和冲洗盆腔。

　　恶性囊肿在腹腔镜切除时内容物溢出的副作用尚不确定。卵巢癌一般是经腹膜播散而扩展的，有理由认为瘤细胞播散到腹腔内必然会增加肿瘤复发的危险性。另一方面，可能在切除中用手操纵肿瘤时造成一些癌细胞脱落到腹腔内。对卵巢肿瘤在剖腹手术中破裂对愈后影响的最早研究尚未得出结论。Parker及同事等观察到卵巢肿瘤包囊破裂对生育率无影响7。Mayo Clinic回顾性研究资料提示这类病人的生存率低8。由于病例数少，分期不适当，而且没有考虑可能影响肿瘤复发危险的各种因素，因此对这些研究很难作出解释。更精确的分析9，10也未能证明手术当中囊肿破裂是肿瘤复发的一个独立危险因素。

　　然而，有些警告对可能是恶性卵巢囊肿的处理来说仍然适用。大多数研究提示，恶性囊肿在手术中破裂并不增加肿瘤复发的危险性，但这些资料主要来自肿瘤切除时立即进行分期和子宫切除的病人，而在腹腔镜手术时肿瘤溢出，几周后做了子宫切除的病例，其预后不详。即使在手术中进行了分期和子宫切除，如果术中肿瘤内容物溢出，有些肿瘤科医生对IA期卵巢癌病人仍然愿意给予积极的治疗。对腹腔镜手术中肿瘤溢出的病人如果在囊肿破裂前未能收集到腹腔冲洗液，可能认为分期是适当的。这些病人可能不适于在妇科肿瘤组(GOG)主持下所运用的那些治疗方法。因此为了保留分期的方法，最重要的是在最初手术时先收集到盆腔冲洗液，然后再处理卵巢。

　　附件肿物的腹腔镜处理原则

　　表16.2指示附件肿物的腹腔镜处理原则。如果在腹腔镜手术当中发现恶性肿瘤，或在手术后很快经组织病理学检查证实时，应立即由一名有资历的外科医生进行剖腹手术予以分期处理。虽然对腹腔镜手术治疗I期卵巢癌曾有报道11，但女性病人采取这种治疗方法的远期结果尚未见报道。