肛周脓肿的术式及用药方法的选择

1．肛周脓肿术式的选择

    切开肛周脓肿的主要目的是使脓液充分通畅地引流，因此其手术切口和术式选择应以此为原则，并注意保护肛门正常的括约功能。

    对肛周皮下脓肿多采用以肛门为中心的放射状切口，切口长度应与脓腔直径等长较合适；对坐骨直肠窝脓肿，多主张用肛缘外侧弧形切口，此切口符合坐骨直肠窝的解剖生理，必要时于术中延长切口，不会增加外括约肌的损伤程度，有利于脓液充分引流。但须注意，弧形切口应距肛缘1.5cm以上；若距肛缘太近，易使肛门向内上移位。对肛管后及直肠后间隙脓肿宜采用后侧弧形切口，要达到引流通畅，必然切断肛尾韧带，深则破坏肛提肌的后半部，而影响其对肛管的支持和固定作用，可采用左后、右后侧放射状切口，以减少对组织的损伤。对脓肿侵犯多个肛周间隙，可多切口引流。

    总之，肛周脓肿的切开应根据肛周各间隙和括约肌的解剖关系，选择既能保证引流通畅，又不影响肛门功能的切口。

    2．引流途径的选择

    肛周脓肿切开引流术后，其引流途径能否持续通畅，受到许多因素的制约。

(1)肛管及周围组织麻醉后松弛、下移改变了肛周间隙、肌肉组织间的形态及位置关系。术中虽引流通畅，但麻醉作用消失后，间隙及肌肉组织恢复到生理状态，故使术中部分引流道的形态发生改变。

(2)肛门周围肌肉在排便和肛门自制活动中，由于各部分肌肉之间协调力的作用，以及术后脓腔及引流道内各部分组织、血液、营养差异，可使肉芽组织的生长速度不同，也可使引流道受压、扭曲、梗阻，使引流道发生由通畅到较通畅或不通畅的动态变化。手术中应考虑到这些因素对引流的影响，采取积极措施，以保证引流道内置管引流，这样常起到良好的效果。另外，引流管应柔软，有侧孔，利于引流和冲洗，并随着基底肉芽的生长及管道变浅，逐渐拔出。

    3．肛周脓肿抗生素的选择

    肛周脓肿是以革兰氏阴性杆菌感染为主的混合感染，常见致病菌是大肠杆菌。据报道66.7%的肛周脓肿的脓液中培养出厌氧菌，因此治疗肛周脓肿应选择用抗革兰氏阴性杆菌、抗厌氧菌为主的抗菌药物，如氨苄糖甙类抗生素、灭滴灵等，并合用其它类抗生素。脓液培养对抗生素的选择有直接的指导意义，厌氧菌感染易引起严重并发症，应予以重视。切开脓肿后及时消灭厌氧环境，用双氧水冲洗脓腔，术后用引流管进行冲洗也很重要。

    4．切开挂线治疗高位肛周脓肿的选择

    近几年来，国内采用中西医结合切开挂线疗法治疗高位肛周脓肿，提高了肛周脓肿的一次性治愈率。挂线疗法治疗肛周脓肿是中医传统的肛瘘挂线疗法的延伸，是将肛周脓肿切口引流术和二次肛瘘切开挂线术简化为一次手术，以期达到避免二次手术，缩短疗程的目的。但应严格掌握其适应症，对肛瘘感染伴有肛周脓肿、脓肿形成或肛周脓肿内口明显，必然形成肛瘘的肛周脓肿可考虑采用。对有些并不一定形成肛瘘的肛周脓肿，采用切开挂线治疗虽可治愈，但不符合肛周脓肿的发展规律。因其通过恰当地治疗可以治愈，不必行二次肛瘘手术。

    总之，国内外的研究已经表明，肛周脓肿、肛瘘并非都由肛腺感染引起，并非都有内口。采用积极措施治疗无内口的肛周脓肿，可避免其再次感染，杜绝感染向内、向深发展，是完全可以治愈而不形成瘘管的。内口较低而脓腔深大的高位脓肿，若治疗得当，使感染控制，引流通畅，炎症吸收，内口深侧的空腔可闭合，自内口向下、向外形成相对低位的肛瘘，也可为后期二次手术创造有利条件。