[摘要] 目的 探讨子宫内膜癌卵巢转移的危险因素。方法 回顾性分析1996年1月至2002年12月在浙江大学医学院附属妇产科医院首诊并行手术治疗的321例子宫内膜癌患者的临床病理资料。结果 321例子宫内膜癌患者中，15例(4.796)发生卵巢转移，其中60％为隐性转移。losistic回归法分析结果显示，预测子宫内膜癌卵巢转移的独立危险因素(按危险强度排列)为子宫肌层浸润深度、病理分级、淋巴转移。结论肌层浸润深度、病理分级、淋巴转移为子宫内膜癌卵巢转移的独立危险因素。
[关键词] 子宫内膜肿瘤；卵巢肿瘤；肿瘤转移；危险因素
卵巢对维持正常的女性生理和心理具有重要作用。随着恶性肿瘤患者对生活质量要求的提高，妇科恶性肿瘤患者能否保留卵巢日益受到重视。目前，宫颈癌、滋养细胞肿瘤，甚至手术病理分期为Ⅰa期(G1)的卵巢癌患者都已成功保留卵巢。对年轻子宫内膜癌患者是否保留卵巢目前正在探讨之中[1，2]。本研究通过回顾性分析子宫内膜癌卵巢转移患者的临床病理特点和高危因素，以探讨子宫内膜癌患者保留卵巢的可能性。
资料与方法
一、资料来源
收集我院1996年1月-2002年12月间首治为手术治疗，并经病理检查证实的子宫内膜癌患者共321例，其中子宫内膜样腺癌293例、透明细胞癌12例、浆液性癌9例、未分化癌4例、腺鳞癌2例、黏液性癌1例。321例患者中15例发生卵巢转移，其中子宫内膜样腺癌8例、透明细胞癌2例、浆液性癌4例、未分化癌l例；术前临床分期：Ⅰ期289例，Ⅱ期26例，Ⅲ、Ⅳ期6例，其中发生卵巢转移者Ⅰ期10例，Ⅱ期1例，Ⅲ、Ⅳ期4例；患者年龄23-85岁，中位数年龄为55岁。所有患者术前均无化疗、放疗和激素治疗史。
二、诊断标准
病理诊断及类型根据陈忠年等的标准[3]，病理分级按国际妇产科联盟(FIGO)于1988年修订的分级标准分为C1、G2、G3。透明细胞癌和浆液性癌病理不分级均归为G3。临床分期采用FICO1971年制定的标准[1]。根据1985年Ulbright，Roth提出诊断子宫内膜癌卵巢转移的5项标准[4]以区别子宫、卵巢原发性双癌：(1)卵巢小，直径<5cm；(2)双侧卵巢受累，卵巢呈多结节状；(3)子宫深肌层浸润；(4)血管浸润；(5)输卵管受累。若病理检查发现符合以上标准中的2项则诊断为子宫内膜癌卵巢转移。术中可见卵巢外形异常或已有肉眼可见病灶者为显性转移，术中肉眼未见卵巢异常而由病理检查诊断为卵巢转移者为隐性转移。本研究中，15例子宫内膜癌卵巢转移患者病理切片均经本院病理科医师再次核实。
三、手术方式
手术方式根据术前临床分期，术中先取腹水或生理盐水腹腔灌洗液行细胞学检查并全面探查盆腹腔。临床Ⅰ期患者术式为筋膜外全子宫+双侧附件切除术，并根据腹水细胞学和盆腹腔探查结果以及术中剖开检查所见子宫肌层浸润程度决定是否行后腹膜淋巴结取样。临床Ⅱ期患者行广泛性全子宫+双侧附件切除+后腹膜淋巴清扫术。
四、免疫组化方法
以链霉菌抗生物素蛋白-过氧化酶连接法(SP法)测定雌激素受体(ER)水平。每一玻片随机观察5个高倍镜视野，计数200个细胞，以细胞核内染色强度判断，阴性：细胞核内无棕色颗粒；弱阳性：细胞核内见浅棕色颗粒；阳性：细胞核内见棕色颗粒；强阳性：细胞核内见深棕色颗粒。结合染色细胞所占的百分比进行最终评判，(-)：<10％细胞核内见棕色颗粒；(+)：染色强度为弱阳性，10％-50％细胞核内见棕色颗粒；(++)：染色强度为阳性并且>50％细胞核内见棕色颗粒；(+++)：染色强度为强阳性并且>50％细胞核内见棕色颗粒[5]。
五、临床病理指标
选择可能与子宫内膜癌发生卵巢转移相关的临床病理指标共12项，分别为年龄、子宫病灶部位、病灶直径、肌层浸润深度、浆膜有无侵犯、宫颈侵犯情况、病理类型、病理分级、腹水细胞学检查结果、后腹膜淋巴转移、血清CA125(以放射免疫法测定，≥35kU／L为阳性)和组织ER的表达水平。
六、统计学方法
采用SPSSll.0统计包进行统计学分析。对各临床病理指标先采用非参数检验(Mann-Whitney U检验)行单因素分析，再采用logistic回归模型行多因素分析。
结果
一、子宫内膜癌卵巢转移的发生率
321例子宫内膜癌患者中，15例发生卵巢转移，发生率为4.7％。术中可见显性转移6例(40％)，其中4例合并有腹腔内其他脏器转移(如输卵管、肠管等)；隐性转移9例(60％)，其中仅卵巢血管转移者2例(13％)。
二、子宫内膜癌卵巢转移患者的临床病理特点和高危因素分析
有卵巢转移与无卵巢转移患者比较，将各临床病理指标采用非参数检验进行单因素分析，结果除年龄、病灶部位外上述其他各因素在两组间差异均有显著性(P<0.05)。采用logistic回归模型行多因素分析，结果显示，仅肌层浸润、病理分级和淋巴转移为独立的危险因素。
讨论
子宫内膜癌卵巢转移的发生率各家报道不一。Mackillop，Pringle[6]综合文献报道的2035例手术治疗的子宫内膜癌资料，发现卵巢转移的发生率为6.2％。Connell等[7]回顾性分析382例手术治疗的子宫内膜癌患者附件转移发生率为10.5％。国内周春晓等[1]报道了495例子宫内膜癌患者，22例发生卵巢转移，发生率为4.4％。本院1996年1月至2002年12月间共收治手术治疗的子宫内膜癌患者321例，病理检查证实卵巢转移者15例，发生率为4.7％，与国内报道较一致，但低于国外多数文献报道。这可能与人种差异以及病理诊断水平有关。
有关子宫内膜癌卵巢转移的高危因素的报道不多，结果也不一致。Creasman等[8]通过多因素分析提出，子宫内膜癌卵巢转移与癌细胞的病理分级、肌层浸润深度和病灶在官腔的部位有关，尤其与肌层浸润深度的关系更为密切。Wolfson等[9]更认为，肌层浸润是发生卵巢转移的惟一独立因素。而Gitsch等[2]通过对年龄<45岁的子宫内膜癌患者与≥45岁的患者进行比较得出结论，子宫内膜癌发生卵巢转移与年龄有关，年轻患者更易发生卵巢转移。
1999年，Connell等[7]又用logistic回归模型进行多因素分析，提出子宫内膜癌卵巢转移的独立危险因素为浆膜侵犯等宫外病灶、腹水细胞学检查阳性、宫颈侵犯及不良的病理类型。上述不同年代不同作者选择的相关因素不同，统计学方法不同，选择的人种、发病率不同可能都会引起最终的结果不同。本研究纳入了较完整的包括了临床、病理和免疫组化相关因素先进行单因素分析，结果发现，除年龄和病灶部位外其余临床病理因素均与卵巢转移有关。这些因素之间存在相互影响的复杂的交互关系，当进行多因素分析时结果显示，肌层浸润深度、病理分级和后腹膜淋巴转移为子宫内膜癌卵巢转移的独立危险因素，其中以肌层浸润深度影响最大，此与Creasman等[8]和Wolfson等[9]的结果相似。此结果可以用子宫内膜癌转移至卵巢的可能途径来解释。目前认为，子宫内膜癌发生卵巢转移可能通过两条途径：(1)经输卵管直接蔓延或癌细胞经输卵管种植于卵巢；(2)经淋巴途径。其中以经淋巴途径为主[7，10]。Takeshima等[10]认为，卵巢表面的病灶主要通过第一条途径，而卵巢内部的病灶往往由淋巴途径转移。本研究得出的危险因素为肌层浸润和淋巴转移，进一步支持了经淋巴途径转移的理论。病理分级越高则显示细胞的增殖与侵袭能力越强，是影响子宫内膜癌预后的重要因素，也是引起子宫外转移包括卵巢转移的重要原因。
本研究还发现，发生卵巢转移的患者中67％(10／15)术前诊断为临床Ⅰ期，60％术中探查未发现肉眼可见转移灶。提示，子宫内膜癌可发生单独卵巢部位转移，发生时间在子宫外其他腹腔内脏器转移之前，且多数为隐匿性，手术治疗时保留卵巢有一定风险，尤其是对有深肌层浸润、病理分级高和估计有后腹膜淋巴转移者
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