[摘要] 目的 探讨腹腔镜用于早期子宫内膜癌手术治疗的可行性。方法 回顾性分析1998年1月至2003年8月间用腹腔镜完成手术治疗的子宫内膜癌患者24例作为研究组，随机选择同期经过开腹手术治疗的患者41例作为对照组，对两组围手术期的情况和生存情况决定是否进行比较。结果 两组患者术前情况，如体重、病情严重程度、病理分化程度和肌层浸润深度比较，差异均无显著性(P>0.05)。研究组平均手术时间97min，对照组为134min，差异有极显著性(P<0.001)；平均手术出血量分别为163和259ml，差异无显著性(p=0.059)；平均切除盆腔淋巴结数量分别为13.6和19.6个，差异无显著性(p>0.05)；术后并发症发生率分别是12％和24％，差异有显著性(p<0.05)；术后平均住院天数分别为6.3和9.6d，差异有极显著性(P<0.001)。两组病理类型和手术病理分期比较，差异无显著性(P>0.05)；术后放疗、化疗和生物治疗等辅助治疗比较，差异无显著性(P>0.05)；剔除失访病例后，两组生存率分别为100％和97％，差异无显著性(P>0.05)。结论 小样本量的临床研究表明，在严格掌握指征的条件下腹腔镜治疗早期子宫内膜癌是可行的，并且有手术创伤小、恢复快的优点，值得进行多中心、前瞻性、随机对照的临床研究，以确定腹腔镜手术在早期子宫内膜癌治疗中的价值。
[关键词] 子宫内膜肿瘤；腹腔镜检查
子宫内膜癌是女性最常见的生殖系统恶性肿瘤之一，手术是其主要的治疗方法。大多数的子宫内膜癌是早期[按国际妇产科联盟(FIGO，1988年)手术病理分期Ⅰ、Ⅱ期的，全子宫和双侧附件切除是早期内膜癌的基本手术方式，术中根据情况决定是否进行盆腹腔淋巴结切除[1]。以往内膜癌手术都是开腹完成的。近年来，随着腹腔镜应用的普及，出现了用腹腔镜完成内膜癌的手术治疗。北京协和医院妇产科自1998年1月到2003年8月共在腹腔镜下完成早期内膜癌手术24例，现分析如下。
资料与方法
一、研究对象及分组
回顾性分析1998年1月-2003年8月采用腹腔镜治疗的内膜癌患者共24例作为研究组。本组患者术前均通过诊刮诊断为子宫内膜不典型增生或内膜癌，并经术后病理检查明确诊断为子宫内膜样腺癌。同期另有238例病理诊断为内膜癌的患者采用开腹手术，从中随机抽取41例子宫内膜样腺癌患者作为对照组，分组方法见参考文献[2]。研究组和对照组患者，年龄分别为(53±11)和(57±12)岁，体重分别为(66±16)和(69±11)kg，妊娠次数、分娩次数分别为(2.6±1.9)、(1.7±1.5)次和(2.5±1.6)、(1.9±1.4)次，既往有手术史分别为6例(25％)和13例(32％)，术前有合并症分别为14例(58％)和24例(58％)，以上各项分别比较，差异均无显著性(P=0.987)。
二、手术方法
研究组：待全身麻醉成功后，取头低脚高截石位，置入尿管、举宫器，插入气腹针形成人工气腹。然后在腹腔镜监视下于脐部进第1套管针，在左右侧下腹进第2和第3套管针。先探查盆、腹腔，留取腹腔冲洗液100ml；然后电切双侧骨盆漏斗韧带和圆韧带，打开阔韧带和膀胱返折腹膜并下推膀胱；电凝切断双侧子宫动脉和双侧宫骶韧带；通过阴道或在腹腔镜下切除子宫并经阴道取出；缝合阴道残端并冲洗止血。如果要切除淋巴结，则打开髂血管窝，切除髂血管周围淋巴结和闭孔淋巴结。切除盆腔淋巴结的指征是术前病理检查提示肿瘤为中或低分化，或者术中剖开标本发现肌层浸润>1／2。
对照组：本组患者手术步骤是：(1)进腹后探查盆腹腔，留取腹水或100ml腹腔冲洗液；(2)切断双侧骨盆漏斗韧带；(3)卵巢动静脉高位结扎；(4)切断双侧圆韧带，打开膀胱返折腹膜并下推膀胱；(5)切断双侧子宫动静脉、双侧子宫主韧带和骶韧带；(6)沿阴道穹隆环切子宫，使子宫颈也完全切除，缝合阴道残端；(8)如果进行淋巴结切除，则打开输尿管隧道和阴道直肠间隙，依次切除盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结；(10)关闭后腹膜，关腹。
三、统计学方法
结果以x±s表示，采用SPSS 11.0统计软件。计量资料采用Wileoxon非参数检验，计数资料采用x2检验和F精确检验。
结果
一、手术前、后诊断情况比较
研究组术前诊断为子宫内膜癌分别为16例(67％)，内膜中-重度不典型增生和内膜重度不典型增生各3例，内膜复合增生1例；对照组术前诊断为子宫内膜癌37例(90％)，内膜中-重度不典型增生3例，内膜中度不典型增生1例，两组术前内膜癌的诊断率比较，差异无显著性(P=0.083)。研究组手术病理分期，Ⅰa期5例(21％)，Ⅰb期12例(50％)，Ⅰc期3例(12％)，Ⅱa期2例(8％)，Ⅲa期1例(4％)，Ⅲb期1例(4％)；对照组Ⅰa期5例(12％)，Ⅰb期24例(58％)，Ⅰc期4例(10％)，Ⅱa期3例(7％)，Ⅱb期2例(5％)，Ⅲa期3例(7％)。两组早期患者(Ⅰ、Ⅱ期)分别占92％和93％，差异无显著性(P=1.000)。研究组病理分级，G117例(71％)，G27例(29％)；对照组G128例(68％)，G26例(15％)，G37例(17％)，1例不详。两组病理分级比较，差异无显著性(P=0.830)。
二、手术情况比较
1．手术方式：研究组和对照组接受全子宫加双侧附件切除术的患者分别为11例(46％)和20例(49％)；在切除子宫和双侧附件的基础上接受盆腔淋巴清扫术的患者分别为7例(29％)和7例(17％)；行主动脉旁淋巴清扫术的患者分别为0和12例(29％)，这些患者均为分化不良、有深肌层浸润或者术中探查见淋巴结肿大(包括可疑肿大)者。研究组有2例仅行全子宫切除术，其中1例48岁，术前诊断内膜中-重度不典型增生，患者要求保留双侧附件；1例40岁，术前诊断内膜复合增生，故行单纯全子宫切除术，术后病理检查为高分化子宫内膜样腺癌，侵及深肌层，加用放疗和孕激素治疗。研究组另有1例行全子宫加一侧附件切除术，此患者38岁，术前诊断高分化子宫内膜样腺癌，患者要求保留一侧附件。对照组有1例行全子宫加单侧附件切除术患者，此患者29岁，因为年轻故保留一侧附件，术后加用孕激素治疗；另有1例32岁，行全子宫加单侧附件加盆腔淋巴清扫术，也是因为年轻而保留了一侧附件。
2．术中情况：研究组和对照组手术时间分别为为(97±33)和(134±50)min，差异有极显著性(P<0.001)；手术中出血量分别为(163±110)和(259±183)ml(对照组有4例患者接受输血)，差异无显著性(P=0.059)。术中肉眼判断肌层浸润的情况，研究组无肌层浸润14例，浅肌层浸润5例，深肌层浸润2例，3例术中未切开；对照组无肌层浸润23例，浅肌层浸润7例，深肌层浸润8例，累及宫颈管2例，侵及浆膜层1例。两组比较，差异无显著性(P=0.534)。两组切除的淋巴结数平均为13.6和19.6个，差异无显著性(P=0.377)。
3．手术并发症：研究组发生3例(12％)，分别为术后发热2例，尿潴留1例；对照组10例(24％)，其中切口裂开6例，肠道损伤2例，淋巴囊肿2例，膀胱损伤、盆腔感染合并肺部感染、下肢深静脉血栓形成各1例。两组比较，差异有显著性(P=0.035)。
三、术后情况比较
术后住院天数：研究组和对照组术后住院天数分别为为(6.3±3.9)和(9.6±7.7)d，差异有极显著性(P<0.001)。术后治疗：研究组5例(21％)单纯进行放疗，4例(17％)使用孕激素+放疗，3例(12％)单独使用孕激素治疗；对照组11例(27％)进行放疗，8例(19％)单独用孕激素治疗，放疗+孕激素+化疗、化疗+放疗、化疗+放疗+免疫治疗和化疗+放疗+孕激素治疗的患者各有1例(2％)。两组比较，差异无显著性(P=0.433)。术后随访：研究组为(36±40)周，而对照组为(91±84)周，差异有显著性(P=0.013)。
四、预后比较
术后生存情况：研究组2例(8％)失访，其余22例(92％)均无瘤存活；对照组9例(22％)失访，30例(73％)无瘤存活，1例(2％)阴道复发，死亡1例，该患者54岁，病理检查为为中-低分化子宫内膜样腺癌，侵及浅肌层和宫颈内口，术后40个月因肿瘤复发死亡。剔除失访病例后，研究组生存率100％，对照组生存率97％，差异无显著性(P=0.644)。
讨论
一、腹腔镜用于早期子宫内膜癌治疗的可行性
腹腔镜用于内膜癌治疗在国外已经开展近10年，和开腹手术相比，普遍认为腹腔镜手术是可行的[3-9]。但国内这方面的工作刚起步。本研究中，我们分析了腹腔镜和开腹手术各自的临床资料，认为早期子宫内膜癌是可以用腹腔镜治疗的。我们的研究证明，腹腔镜可以对腹腔内情况进行全面的探查并留取冲洗液(或腹水)，完成早期内膜癌治疗所必需的全子宫和双侧附件切除术，其效果和传统开腹手术相似，这是腹腔镜具有应用价值的前提和关键。
我们对9例患者进行了腹腔镜下的盆腔淋巴清扫术，结合梁志清等[10]的经验和报道，我们认为，腹腔镜是可以进行盆腔淋巴清扫术的。腹腔镜手术不影响手术病理标本的质量，对术后病理诊断也无干扰。对于术后的辅助治疗，腹腔镜手术也无影响。我们认为，对Ⅰ-Ⅱ期的内膜癌在没有禁忌证的情况下均可采用腹腔镜手术治疗。
二、早期子宫内膜癌腹腔镜手术的优缺点和发展方向
本研究显示，腹腔镜手术相对开腹手术具有术中出血少、手术时间短、术后恢复快、不影响手术标本病理诊断和术后辅助治疗的优点。Gemignani等[9]对320例内膜癌患者采用腹腔镜和开腹手术进行了比较，结果显示，腹腔镜组并发症发生率低、住院时间短、费用少，两组患者术后复发率没有差异。国外其他一些研究也支持上述结论[3-6]。
尽管国外研究和我们的研究都初步显示，腹腔镜用于内膜癌的手术治疗具有可行性和种种好处，但是这种手术方式仍有一定的缺点和局限性。具体表现在：(1)术前应该明确手术指征仅限于早期的子宫内膜癌。对于晚期需要进行肿瘤细胞减灭术的患者，由于腹腔镜自身的局限性，不宜采用腹腔镜手术，此时开腹手术是首选。另外，尽管对早期没有高危因素的患者是否需要切除腹主动脉旁淋巴结各家观点不一，但是一旦决定要切除腹主动脉旁淋巴结，鉴于腹腔镜自身条件和技术难度所限，不宜选择腹腔镜手术而应选择开腹手术。(2)手术必须由经过腹腔镜技术专门训练的妇科肿瘤医生来进行。术者既要懂得妇科肿瘤手术的原则，又必需熟练掌握腹腔镜手术的技巧。这使得普及和推广腹腔镜用于子宫内膜癌的治疗受到很大限制。(3)对肿瘤治疗方法优劣的最终判定是看它对患者生存率的影响。目前，这项手术开展的时间还很短，特别是国内才刚刚起步，使得本研究中研究组的随访时间少于对照组，所以对子宫内膜癌患者的远期疗效仍不清楚，一些负面影响也不得而知。国外有腹腔镜术后阴道残端肿瘤复发[11]、腹腔镜操作容易造成腹腔细胞学检查阳性[12]和腹壁穿刺部位肿瘤转移的报道[13]。我们的研究没有发现上述情况，但是否会出现还有待长期的观察。
综上所述，腹腔镜用于治疗早期的子宫内膜癌是可行的，建议进行多中心的前瞻性随机对照研究，以确定子宫内膜癌腹腔镜手术治疗的临床价值
文章录入：庞齐 责任编辑：庞齐
