阴道流血

　　　　　　　　　　 　　　　　阴　　道　　流　　血
临床表现 症状和体征:
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阴道流血
——不同的量（卫生纸的用量/时间的长短）
——有时流出组织中含有胚胎组织
头晕
虚弱
口渴
与精神症状有关的血压降低
——盆腔内大理出血多为宫外孕或卵巢囊肿破裂
——腹部膨胀或软
机理/描述
常见于急症室
多数病例为良性疾病
多数病情隐匿，但有危机生命的可能性
评价阴道流血的重要原则——育龄妇女有可能与妊娠有关
——月经、性生活史正常者不能排除妊娠
病因
与妊娠有关
——早孕 -异位妊娠 -流产（先兆、不全、完全、过期、难免感染性流产） -葡萄胎
——晚期妊娠 -前置胎盘 -胎盘早剥 -葡萄胎 -分娩 -外伤
——产后即刻出血 -产后出血 -子宫内翻
——产后早期出血 -胎盘滞留 -子宫内膜炎
非妊娠患者——功能失调性子宫出血
——异常的组织结构 -子宫肌瘤 -盆腔肿瘤
——非常少见的仅表现为阴道流血的系统性疾病
——肿瘤
院前处理
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注意
对有明显出血或低血压的患者给予静脉输注0.9%生理盐水
对妊娠及不稳定患者可给予高流量氧气吸入
对晚期妊娠
——有子宫收缩者可用皮下注射特普他林0.25mg抑制宫缩
——左侧卧位，以减少子宫压迫下腔静脉
诊断
必要的检查
盆腔检查
——对所有阴道流血妇女均需行盆腔检查
——晚期妊娠超声波检查疑有胎盘早剥的患者可延缓检查
——窥器检查 -对妊娠患者需消毒后检查 -窥器检查后行双合诊检查
——双合诊检查 -对妊娠患者需带无菌手套 -如有胎膜早破并无其它急需做双合诊检查必要时，可
延缓检查
育龄妇女需行妊娠试验
早孕
——Rh血型 ——超声波检查明确宫内妊娠-超声波诊断不明时行β-hcG检查
——如有明显出血查血细胞记数（HCT）
——尿液检查
l 晚期妊娠
——Rh血型
——超声检查-无胎心者-无宫内妊娠的证明-胎盘位置不明
——如有明显出血查血细胞记数（HCT）
——如有胎盘剥离/前置肥盘或低HCT时交叉配血
——如有胎盘剥离时应做DIC系列检查-血小板、PT/PTT、纤溶蛋白原、纤维蛋白降解产物
产后早期
——超声波检查排除宫内组织残留——HCT
——如有组织残留、查β-hcG
实验室检查
有明显出血的非妊娠妇女查HCT
疑有血小板减少患者做血小板记数检查
疑血凝血问题的患者做PT/PTT检查
特殊检查
所有排出的组织均应做病理检查
对年龄大于35-40岁或有患子宫内膜癌危险因素的妇女，子宫内膜病理检查
处理
------------------------------------------------------------------------------- ABC
出血明显或不稳定的患者吸氧
低血压患者建立2个静脉通道并快速输入1-2L液体
——如血压继续降低则输血
治疗
早期妊娠
排除异位妊娠
——超声波检查发现异位妊娠-确定外科治疗或氨甲喋呤治疗
——超声波诊断宫内妊娠，但异位妊娠与宫内妊娠同时存在的可能为1/2600-1/30，000 可出院由产科随访
——β-hcG高于正常（1000-2000IU），超声波不能确诊的宫内妊娠或异位妊娠 -与过期流产类似的异位妊娠 -与过期流产症状不一致，需进一步确诊排除异位妊娠
——β-hcG低于正常（1000-2000IU）但超声波不能确诊的宫内妊娠或异位妊娠 -病情稳定、危险性小的异位妊娠，可出院由产科随访、复查β-hcG-仍继续有异位妊娠
流产
——完全性 -组织排除，病情稳定，无明显出血——不完全性 -需产科会诊
对不可避免的流产行清宫处理
——过期 -最初保胎处理 -对有感染、流血或不能随访的患者行清宫处理
——感染性 -静注抗生素及住院治疗
葡萄胎——早期敏感的患者行化疗
晚期妊娠
前置胎盘——常保胎观察——尽可能住院
胎盘剥离——引产，否则可导致胎儿/母亲死亡——剖宫产
产后即刻出血
子宫内翻
——避免强力牵引
——取出胎盘
——有无法控制的出血时行子宫切除术
产后早期
胎盘组织残留
子宫内膜炎——静注抗生素
非妊娠患者
月经——无需治疗
功能失调性子宫出血-<35-40岁的患者-安宫黄体酮10mg口服，连续10天-告知患者有撤药性出血 -稳定后可出院-如病情不稳定可静滴激素或必要时清宫——<35-40岁的妇女 -排除子宫内膜癌后可行激素治疗 -体检发现包块时行超声波检查
异常的组织结构
——肌瘤或子宫肿瘤可行诊断性刮宫以治疗、诊断
——超声波检查其它盆腔包块
——宫颈刮片 系统失调性出血
如前所述
处置
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住院标准
异位妊娠无氨甲喋呤治疗指征时
子宫内翻
感染性流产
胎盘剥离
交接后出血
出院标准
生命体自平稳
确诊为宫内妊娠
未发现宫内妊娠且β-hcG低的无危险性的异位妊娠