盆腔淋巴清扫术对子宫内膜癌预后的影响

[摘要]  目的  探讨子宫内膜癌盆腔淋巴转移的相关因素及盆腔淋巴清扫术对子宫内膜癌预后的影响。方法  选择1981年1月至2002年12月行子宫内膜癌盆腔淋巴清扫术患者90例，淋巴结取样活检术患者12例，分析这102例患者淋巴转移与各临床病理指标的关系。随机选取同期未行淋巴清扫术的90例患者作为对照与行淋巴清扫术的90例患者进行比较，寿命表法计算两者的生存率。结果  102例患者中，低分化、深肌层浸润、宫颈浸润、腹腔冲洗液细胞学检查阳性、附件浸润、远处转移者，盆腔淋巴转移的发生率升高，分别为46％、42％、44％、52％、75％、100％。盆腔淋巴转移患者的5年累计生存率(37％)低于无淋巴转移者(89％，P<0.01)。90例行盆腔淋巴清扫术患者与对照者的5年累计生存率分别为78％和72％，两者比较，差异无显著性(P>0.05)。COX逐步回归分析显示，盆腔淋巴清扫术不是影响患者预后的独立因素。结论  低分化、深肌层浸润、宫颈浸润、腹腔冲洗液细胞学检查阳性、附件浸润、远处转移是子宫内膜癌盆腔淋巴转移的高危因素，有盆腔淋巴转移的患者预后差，但盆腔淋巴清扫术并不改善患者预后。
    [关键词]  子宫内膜肿瘤；淋巴转移；淋巴结切除术；预后
    子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤，其发病率有逐年上升趋势。手术是子宫内膜癌的主要治疗手段。根据国际妇产科联盟(FIGO)1988年手术病理分期标准，术中应行盆腔淋巴清扫或活检术，以便对子宫内膜癌进行分期。但多数子宫内膜癌患者较肥胖、年龄偏大或合并有高血压、糖尿病等内科疾病，对其行淋巴清扫术有一定的困难和风险，同时淋巴清扫术的治疗作用也存在较大争议^[1-4]。本研究对与淋巴转移相关的因素及淋巴清扫术是否影响患者预后进行分析，以探讨子宫内膜癌盆腔淋巴清扫术的必要性及合理适应证。
    资料与方法
    一、研究对象
    从1981年1月至2002年12月，在我院经手术治疗、病理检查证实为子宫内膜癌的患者共323例。患者的手术范围根据术前诊刮标本的病理类型、病理分级、宫颈管有无浸润以及患者的年龄、肥胖程度、有无内科合并症等综合考虑。对术前诊断为临床Ⅰ期、高中分化的宫内膜样腺癌行筋膜外全子宫切除术，切除子宫后削视子宫标本，如发现肌层浸润>1／2、宫颈浸润，则行盆腔淋巴清扫术(38例)；对术前诊断为临床Ⅱ期者，行广泛性全子宫切除及盆腔淋巴清扫术(8例)；对各期低分化的宫内膜样腺癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌(浆乳癌)、腺鳞癌则行次广泛性全子宫切除及盆腔淋巴清扫术(44例)。对部分年龄较大或肥胖、有内科合并症不能耐受过大手术的患者，则适当缩小子宫切除术范围，及(或)将盆腔淋巴清扫术改为探查后淋巴结取样行活检术(6例)；对部分可疑淋巴转移者行淋巴结活检术(6例)。4例探查中同时发现可疑转移的腹主动脉旁淋巴结一并予以切除。323例患者中行盆腔淋巴清扫术共90例，淋巴结活检术12例。102例患者全部随访，随访时间5-144个月，中位数随访时间38个月。
    二、研究方法
    收集上述102例患者的临床及病理资料，分析不同年龄、组织来源、病理分级、肌层浸润、腹腔冲洗液细胞学检查、宫颈浸润、附件浸润、远处转移(包括大网膜、肾、胸腔转移)与盆腔淋巴转移的关系以及淋巴转移对预后的影响。患者的分期采用FIGO1988年手术病理分期标准。
    为分析盆腔淋巴清扫术对预后的影响，将上述90例行盆腔淋巴清扫术的患者作为研究组，从同期或因术前、术中临床病理检查无上述淋巴清扫术高危因素，或因患者肥胖及其他内科合并症而未行淋巴清扫术的患者中，随机抽取与研究组临床病理资料相当的90例患者为对照组(对照组分期中淋巴情况以术中探查或活检为依据)，分析两组患者的预后，以了解盆腔淋巴清扫术对预后的影响。
    三、统计学方法
    采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析。淋巴转移的相关因素采用X²检验及logistic回归法分析。患者的预后及预后影响因素分析采用寿命表法和COX逐步回归模型。
    结果
    一、一般资料
    102例患者的年龄为27-75岁，平均年龄(56.1±8.2)岁。手术病理分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期14例，Ⅲ期41例，Ⅳ期7例。病理类型：宫内膜样腺癌89例(其中包括腺鳞癌20例，腺棘癌6例)，透明细胞癌9例，浆乳癌4例。病理分级：G₁18例，C₂56例，C₃28例。行盆腔淋巴清扫术的90例切除淋巴结7-45个，平均18.4个。淋巴结活检的12例切除的淋巴结为1-6个，平均2.4个。102例中，共有28例患者的66个淋巴结有转移，以髂总、髂外、髂内淋巴转移最多见，各为14个，其他有腹主动脉旁9个，闭孔窝6个，腹股沟深5个，闭孔4个。
    二、淋巴转移的相关因素
    不同临床病理指标子宫内膜癌患者的淋巴转移情况不同。102例患者中，28例(27％)有盆腔淋巴转移。经X²检验，不同病理分级、肌层浸润深度、腹腔冲洗液细胞学检查结果及宫颈浸润、附件浸润、远处转移情况间盆腔淋巴转移发生率比较，差异均有显著性(其X²值分别为6.80、8.82、10.98、8.06、18.81、16.14，P<0.05或<0.01)，而不同年龄及病理类型间盆腔淋巴转移发生率比较，差异无显著陆(P>0.05)。
    三、盆腔淋巴清扫术患者的预后
    1．两组资料的可比性分析：两组患者的临床病理指标:两组患者的年龄、期别、病理类型、病理分级间比较，差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。两组患者的手术范围比较，差异有极显著性(X²=27.72，P<0.01)。
    2．两组预后的比较：寿命表法计算研究组、对照组患者的5年累计生存率分别为78％和72％，两组比较，差异无显著性(P>0.05)，盆腔淋巴清扫术并没有提高患者的生存率。
    四、淋巴转移及其他因素对患者预后的影响
    102例行盆腔淋巴清扫或活检术的患者中，淋巴结有转移28例，无转移74例，寿命表法计算其5年累计生存率分别是37％及89％，两者比较，差异有极显著性(P<0.01)。
    用COX逐步回归模型对可能影响患者预后的因素，包括患者年龄、病理类型、病理分级、肌层浸润深度、宫颈浸润、附件浸润、淋巴转移、远处转移、子宫切除范围、是否行淋巴清扫术、腹腔冲洗液细胞学检查情况进行多因素分析，结果显示，病理分级、附件浸润、淋巴转移、子宫切除范围是影响患者预后独立的因素。病理分级G₃、附件浸润、盆腔淋巴有转移者预后差(P<0.05)；子宫切除范围与预后有关，行次广泛及广泛性全子宫切除术者预后较筋膜外全子宫切除者好(P<0.05)。盆腔淋巴清扫术及其他临床病理指标对患者的预后无影响。
    讨论
    一、影响子宫内膜癌盆腔淋巴转移的因素
    一般认为，病理分级高、深肌层浸润、宫颈浸润、高危的病理类型(腺鳞癌、浆乳癌、透明细胞癌等)、盆腔淋巴及远处有转移是子宫内膜癌的高危因素，患者预后差。对这些患者原则上行盆腔淋巴清扫术。本研究结果也显示，病理分化差、深肌层浸润、宫颈浸润、腹水细胞学检查阳性、附件浸润、远处转移者淋巴转移的发生率较高，与文献^[2,6]报道相似。至于高危的病理类型与淋巴转移的关系文献报道不多。本研究中，研究组高危病理类型患者的淋巴转移发生率为33％，稍高于宫内膜样腺癌(25％)，但统计学差异无显著性，高永良等^[5]也有相似的报道。这是否与病例数较少有关还需进一步研究。盆腔淋巴清扫术对了解淋巴有无转移、明确分期、估计预后、指导术后治疗有重要意义。但对大多数子宫内膜癌患者，此手术实施起来难度较大，可能会增加术后并发症，因此，盆腔淋巴清扫术应实行个体化方案。对淋巴转移发生率低的低危患者，可以不行盆腔淋巴清扫术。而对病理分级高、深肌层浸润、宫颈浸润、腹水细胞学检查阳性、附件浸润、远处转移者，应争取做盆腔淋巴清扫术。本组患者未常规行腹主动脉旁淋巴结切除，但探查可疑淋巴转移行淋巴结切除的患者，病理检查均证实有转移。因此，在术中探查时，应注意腹主动脉旁淋巴结，如有可能尽量切除。
    二、盆腔淋巴清扫术对子宫内膜癌患者预后的影响
    Yokoyama等^[2]、高永良等^[5]报道，子宫内膜癌患者盆腔淋巴有转移患者的5年生存率分别为60.0％、38.9％，低于无转移者的89.9％和74.2％。本研究中，有盆腔淋巴转移患者的5年生存率是37％，无淋巴转移者是89％，单因素及多因素分析均证实淋巴转移是子宫内膜癌患者重要的不良预后因素。但盆腔淋巴清扫术本身是否能够改善患者的预后，文献报道不一。Kilgore等^[4]报道，行盆腔淋巴清扫术者的5年生存率为90％，高于未行盆腔淋巴清扫术者的5年生存率(70％)，差异有显著性。但高永良等^[5]报道，临床Ⅰ-Ⅱ期行盆腔淋巴清扫术者5年生存率为73.0％，与未行淋巴清扫术的82.9％相比，差异无显著性。Trimble等^[7]也报道，临床Ⅰ、Ⅱ期行盆腔淋巴清扫术者的5年生存率分别为98％和85％，与未行淋巴清扫术者的5年生存率(分别为96％和83％)相比，差异无显著性。本研究果显示，行盆腔淋巴清扫术者的5年生存率为78％，未行淋巴清扫术者为72％，两者比较，差异无显著性。多因素回归分析结果也显示，盆腔淋巴清扫术不是影响预后的独立因素。但淋巴转移是确定分期的重要因素，为获得淋巴是否转移的资料，我们认为术中应常规探查，对有淋巴转移高危因素者特别是年龄大、同时又有内科合并症的患者行淋巴结活检术，如能确定有淋巴转移，可不行淋巴清扫术，但对这些患者术后应辅以放疗、化疗(包括淋巴化疗)、激素治疗等，以减少手术并发症，提高患者疗效^[8]。对术中不能明确有无淋巴转移者，如条件许可，仍应尽量行淋巴清扫术，但目的是为了诊断。